[2024年4月2日]
ID:22830
ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます
新たに指定を受けようとする場合は、事前協議（図面協議等）を行いますので、担当係へ予約をお願いします。指定申請の期限は、指定日の前々月末日（末日が閉庁日の場合は翌開庁日）となります。期日に余裕をもって申請してください。
介護保険事業者の指定の効力には、6年間の有効期間が設けられています。このため、有効期間満了後も指定の効力を有するためには、指定の更新申請をする必要があります。更新申請の対象となる事業所に対しては、個別に通知を送付しますので、通知に記載の提出期限日までに申請書類を提出してください。
指定・更新申請に必要な書類等については、サービス毎の「申請の手引き」をご確認ください。
添付ファイル
申請の手引き（R6.4更新） (PDF形式、1.18MB)
事前相談票 (エクセル形式、35.50KB)1.指定申請書（別紙様式第一号（一）） 居宅サービス等 (エクセル形式、42.86KB)1.指定申請書（別紙様式第三号（四）） 総合事業 (エクセル形式、33.84KB)2.指定更新申請書（別紙様式第一号（二）） 居宅サービス等 (エクセル形式、29.40KB)2.指定更新申請書（別紙様式第三号（五）） 総合事業 (エクセル形式、29.01KB)3.指定等に係る記載事項（付表第一号（六）） 通所介護 (エクセル形式、49.67KB)3.指定等に係る記載事項（付表第三号（二）） 総合事業 (エクセル形式、46.77KB)4.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護） (エクセル形式、304.63KB)4.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防通所サービス、生活支援通所サービスのみの指定を受けている事業所）(エクセル形式、304.07KB)
5.管理者就任承諾及び誓約書 (ワード形式、33.00KB)6.実務経験証明書（管理者） (エクセル形式、39.50KB)6.実務経験証明書（生活相談員） (エクセル形式、39.50KB)6.実務経験証明書（機能訓練指導員） (エクセル形式、35.00KB)7.平面図〔参考例〕 (エクセル形式、100.50KB)8.設備等一覧表（標準様式4） (エクセル形式、14.50KB)9.運営規程〔参考例〕 (ワード形式、87.50KB)10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (エクセル形式、11.49KB)10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〔参考例〕 (ワード形式、43.00KB)11.サービス提供実施単位一覧表 (ワード形式、33.00KB)12.誓約書（法人） 居宅サービス (エクセル形式、31.50KB)12.誓約書（法人） 総合事業 (エクセル形式、30.00KB)13.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、33.50KB)14.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） 居宅サービス等 (エクセル形式、41.51KB)15.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1） 通所介護 (エクセル形式、37.38KB)16.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50） (エクセル形式、38.18KB)17.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4） (エクセル形式、67.11KB)18.事業所規模に係る届出書 (エクセル形式、65.50KB)19.指定（更新）申請に係る自己点検表 (エクセル形式、73.00KB)20.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、26.00KB)添付ファイル
申請の手引き(ワード形式、338.00KB)事前相談票 (エクセル形式、29.50KB)1.指定・許可申請書（別紙様式第一号（一））(エクセル形式、43.01KB)1.指定（許可）更新申請書（別紙様式第一号（二））(エクセル形式、29.39KB)2.付表（付表第一号（七））(エクセル形式、35.38KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式、301.40KB)4.経験看護師経歴書 (エクセル形式、34.00KB)5.平面図（参考例）(エクセル形式、11.35KB)6.設備等一覧表(エクセル形式、12.68KB)7.サービス提供実施単位一覧表 (ワード形式、33.00KB)8.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式、10.72KB)9.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、35.00KB)9.誓約書（法人）（介護予防サービス） (エクセル形式、35.50KB)10.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)11.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル形式、40.64KB)12.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４月版）（別紙１）(エクセル形式、57.95KB)12.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月版）（別紙１－１－２）(エクセル形式、86.79KB)13.事業所規模に係る届出書（令和６年４月版）（市様式5-1，5-2） (エクセル形式、66.00KB)13.事業所規模に係る届出書（令和６年６月版）（市様式5-1，5-2）(エクセル形式、73.00KB)＜参考＞大規模型事業所（特例）計算シート(XLSM形式、25.00KB)14.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、25.50KB)15.指定（更新）申請に係る自己点検表(エクセル形式、39.00KB)添付ファイル
申請の手引き（R６.４更新） (PDF形式、1.18MB)事前相談票 (エクセル形式、35.50KB)1.指定申請書（別紙様式第二号（一）） 地域密着型サービス等 (エクセル形式、29.63KB)1.指定申請書（別紙様式第三号（四）） 総合事業 (エクセル形式、33.84KB)2.指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） 地域密着型サービス等 (エクセル形式、29.66KB)2.指定更新申請書（別紙様式第三号（五）） 総合事業 (エクセル形式、29.01KB)3.指定等に係る記載事項（付表第二号（三）） 地域密着型通所介護 (エクセル形式、43.57KB)3.指定等に係る記載事項（付表第三号（二）） 総合事業 (エクセル形式、46.77KB)4.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (エクセル形式、303.62KB)4.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防通所サービス、生活支援通所サービスのみの指定を受けている事業所）(エクセル形式、304.07KB)4.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） (エクセル形式、290.09KB)5.管理者就任承諾及び誓約書 (ワード形式、33.00KB)6.実務経験証明書（管理者） (エクセル形式、39.50KB)6.実務経験証明書（生活相談員） (エクセル形式、39.50KB)6.実務経験証明書（機能訓練指導員） (エクセル形式、35.00KB)7.平面図〔参考例〕 (エクセル形式、100.50KB)8.設備等一覧表（標準様式４） (エクセル形式、14.50KB)9.運営規程〔参考例〕 (ワード形式、88.00KB)10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式５） (エクセル形式、11.49KB)10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〔参考例〕 (ワード形式、43.00KB)11.サービス提供実施単位一覧表 (ワード形式、33.00KB)12.誓約書（法人） 地域密着型サービス (ワード形式、25.50KB)12.誓約書（法人） 総合事業 (エクセル形式、30.00KB)13.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、33.50KB)14.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） 地域密着型サービス等 (エクセル形式、42.14KB)15.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3） 地域密着型通所介護 (エクセル形式、55.60KB)16.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50） (エクセル形式、38.18KB)17.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4） (エクセル形式、67.11KB)18.運営推進会議の構成員（参考様式） (ワード形式、35.50KB)19.指定（更新）申請に係る自己点検表 (エクセル形式、73.00KB)20.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、26.00KB)添付ファイル
申請の手引き (PDF形式、726.39KB)事前相談票 (エクセル形式、29.50KB)
1.指定（更新）申請書（様式第1号） (RTF形式、305.77KB)2.指定に係る記載事項【付表】（単独型・併設型）(エクセル形式、40.60KB)2.指定に係る記載事項【付表】（共用型）(エクセル形式、45.29KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル形式、303.66KB)4.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2－1、2－3、2－4)、管理者経歴書 (エクセル形式、29.00KB)4.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2－1、2－3、2－4)、管理者経歴書 (ワード形式、22.50KB)5.実務経験証明書（管理者） (エクセル形式、33.50KB)5.実務経験証明書（機能訓練指導員） (エクセル形式、35.00KB)6.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)7.サービス提供実施単位一覧表 (ワード形式、33.00KB)8.運営規定（参考例）(ワード形式、85.00KB)9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード形式、33.50KB)10.誓約書（法人）（地域密着型サービス） (ワード形式、28.50KB)10.誓約書（法人）（地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス） (ワード形式、36.50KB)11.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)12.指定（更新）申請に係る自己点検表(エクセル形式、66.50KB)13.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）(エクセル形式、55.00KB)14.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）(エクセル形式、51.00KB)15.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、26.50KB)添付ファイル
申請の手引き（R4.7更新） (PDF形式、1.30MB)事前相談票 (エクセル形式、41.50KB)1.指定（更新）申請書（様式第１号） (RTF形式、309.99KB)2.指定に係る記載事項（付表3） (エクセル形式、28.50KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（R5.4.1～）(エクセル形式、215.26KB)4.経歴書（参考様式2） (エクセル形式、26.00KB)5.実務経験証明書（参考様式2-1） (ワード形式、30.00KB)6.介護支援専門員一覧（参考様式10） (ワード形式、34.00KB)7.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考例】（参考様式7） (ワード形式、43.00KB)8.誓約書（法人） 地域密着型サービス（参考様式9-1） (ワード形式、39.50KB)9.誓約書（法人） 地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス（参考様式9-2） (ワード形式、47.50KB)10.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、33.50KB)11.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (エクセル形式、43.23KB)12.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、41.77KB)13.運営推進会議の構成員（新規指定用）（参考様式11） (ワード形式、35.50KB)14.運営推進会議の構成員（更新用）（参考様式11-1） (ワード形式、48.00KB)15.指定（更新）申請に係る自己点検表 (エクセル形式、54.00KB)16.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、15.64KB)組織体制図（市参考様式） (エクセル形式、25.00KB)（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDF形式、92.77KB)添付ファイル
申請の手引き（R4.7更新） (PDF形式、1.33MB)事前相談票 (エクセル形式、41.50KB)1.指定（更新）申請書（様式第１号） (RTF形式、309.99KB)2.指定に係る記載事項（付表8） (エクセル形式、30.40KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（R5.4.1～）(エクセル形式、216.59KB)4.経歴書（参考様式2） (エクセル形式、26.00KB)5.実務経験証明書（参考様式2-1） (ワード形式、30.00KB)6.介護支援専門員一覧（参考様式10） (ワード形式、34.00KB)7.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考例】（参考様式7） (ワード形式、43.00KB)8.誓約書（法人） 地域密着型サービス（参考様式9-1） (ワード形式、39.50KB)9.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、33.50KB)10.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (エクセル形式、43.23KB)11.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、41.77KB)12.運営推進会議の構成員（新規指定用）（参考様式11） (ワード形式、35.50KB)13.運営推進会議の構成員（更新用）（参考様式11-1） (ワード形式、48.00KB)14.指定（更新）申請に係る自己点検表 (エクセル形式、54.50KB)15.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、15.64KB)組織体制図（市参考様式） (エクセル形式、25.00KB)（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDF形式、92.77KB) ・通所事業者係
電話：086-212-1013
ファクス：086-221-3010
所在地：〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階［地図］
開庁時間：月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。
