[2024年1月31日]
ID:22804
ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます
新たに指定を受けようとする場合は、事前協議（図面協議等）を行いますので、担当係へ予約をお願いします。指定申請の期限は、指定日の前々月末日（末日が閉庁日の場合は翌開庁日）となります。期日に余裕をもって申請してください。
介護保険事業者の指定の効力には、6年間の有効期間が設けられています。このため、有効期間満了後も指定の効力を有するためには、指定の更新申請をする必要があります。更新申請の対象となる事業所に対しては、個別に通知を送付しますので、通知に記載の提出期限日までに申請書類を提出してください。
指定・更新申請に必要な書類等については、サービス毎の「申請の手引き」をご確認ください。
添付ファイル
申請の手引き (PDF形式、1.05MB)
事前相談票 (エクセル形式、35.50KB)
1-1.指定（更新）申請書（様式第1号）（居宅サービス等） (ワード形式、24.48KB)1-2.指定（更新）申請書（様式第1号）（総合事業） (ワード形式、64.00KB)2.指定に係る記載事項（付表） (エクセル形式、83.00KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル形式、121.00KB)4.組織体制図（参考例） (エクセル形式、30.50KB)5.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2-1） (ワード形式、25.00KB)6.サービス提供責任者（訪問事業責任者）就任承諾及び誓約書（市様式3） (ワード形式、26.00KB)7.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)8.運営規程（参考例） (ワード形式、56.50KB)9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考例） (ワード形式、32.50KB)10.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） (エクセル形式、57.50KB)11.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） (エクセル形式、57.57KB)12-1.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、35.00KB)12-2.誓約書（法人）（総合事業） (エクセル形式、26.00KB)13.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、33.50KB)14-1.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、30.00KB)14-2.指定更新申請に係る届出事項確認書（生活支援訪問サービスのみ） (エクセル形式、29.00KB)添付ファイル
申請の手引き (PDF形式、943.07KB)事前相談票 (エクセル形式、29.50KB)1.指定（更新）申請書（様式第1号） (ワード形式、24.48KB)2.指定に係る記載事項（付表） (エクセル形式、44.50KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル形式、60.50KB)4.組織体制図（参考例） (エクセル形式、30.50KB)5.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2-1) (ワード形式、26.50KB)6.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)7.設備・備品等一覧表 (ワード形式、26.00KB)8.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード形式、33.50KB)9.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） (エクセル形式、57.50KB)10.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） (エクセル形式、45.36KB)11-1.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、35.00KB)11-2.誓約書（法人）（介護予防サービス） (エクセル形式、35.50KB)12.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)13.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、30.00KB)添付ファイル
申請の手引き (PDF形式、523.83KB)事前相談票 (エクセル形式、29.50KB)1.指定（更新）申請書（様式第1号） (ワード形式、24.48KB)2.指定に係る記載事項（付表） (エクセル形式、45.50KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル形式、57.00KB)4.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2-1) (ワード形式、26.50KB)5.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)6.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード形式、33.50KB)7.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） (エクセル形式、57.50KB)8.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1、別紙1サテライト） (エクセル形式、47.76KB)9-1.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、35.00KB)9-2.誓約書（法人）（介護予防サービス） (エクセル形式、35.50KB)10.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)11.指定更新申請に係る届出事項確認書 (エクセル形式、41.50KB)添付ファイル
申請の手引き (PDF形式、461.27KB)1.指定（更新）申請書（様式1号）(ワード形式、24.48KB)2.指定に係る記載事項（付表） (エクセル形式、49.50KB)3.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)4.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード形式、33.50KB)5.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） (エクセル形式、57.50KB)6.（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、47.76KB)7-1.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、35.00KB)7-2.誓約書（法人）（介護予防サービス） (エクセル形式、35.50KB)8.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)添付ファイル
申請の手引き (PDF形式、401.38KB)1.指定（更新）申請書（様式第1号） (ワード形式、24.48KB)2.指定に係る記載事項（付表5） (エクセル形式、20.45KB)3.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)4.運営規程（参考例） (ワード形式、20.55KB)5.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード形式、37.00KB)6.（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (エクセル形式、58.50KB)7.（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、47.94KB)8-1.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、35.00KB)8-2.誓約書（法人）（介護予防サービス） (エクセル形式、35.50KB)9.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)添付ファイル
申請の手引き (PDF形式、677.21KB)1.指定（更新）申請書（様式第1号）（ワード形式、24.48KB)2.指定に係る記載事項（付表） (エクセル形式、54.50KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル形式、68.00KB)4.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2－1） (ワード形式、32.00KB)5.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)6.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード形式、33.50KB)7.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） (エクセル形式、58.00KB)8.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） (エクセル形式、61.37KB)9-1.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、35.00KB)9-2.誓約書（法人）（介護予防サービス） (エクセル形式、35.50KB)10.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)11.指定更新申請に係る届出事項確認書（貸与） (エクセル形式、31.50KB)添付ファイル
申請の手引き (PDF形式、616.61KB)1.指定（更新）申請書（様式第1号）(ワード形式、24.48KB)2.指定に係る記載事項（付表） (エクセル形式、53.50KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル形式、68.50KB)4.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2－1、2－3、2－4)、管理者経歴書 (ワード形式、32.00KB)5.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)6.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード形式、33.50KB)7.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） (エクセル形式、58.00KB)8-1.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、35.00KB)8-2.誓約書（法人）（介護予防サービス） (エクセル形式、35.50KB)9.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)10.指定更新申請に係る届出事項確認書（販売） (エクセル形式、31.00KB)添付ファイル
提出書類一覧 (PDF形式、253.10KB)01 様式第1号（第2条関係）指定居宅サービス事業者等指定許可（更新）申請書 (ワード形式、107.50KB)02 付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (ワード形式、57.00KB)03 岡山市様式2-1 管理者就任承諾及び誓約書(ワード形式、32.50KB)04 参考様式7 苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式、27.00KB)05 参考様式１（定期巡回）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル形式、67.50KB)06 市参考様式 組織体制図（例） (エクセル形式、25.00KB)07 市参考様式2 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地 (エクセル形式、23.50KB)09 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス） (エクセル形式、56.00KB)10 別紙1-3 （定期巡回）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、38.40KB)11 （R元.6版 参考様式9-1）誓約書(ワード形式、55.50KB)12 参考様式6 随時訪問サービスの委託先 (ワード形式、44.50KB)13 参考様式11 介護・医療連携推進会議の構成員 (ワード形式、32.50KB)14 地域密着運営委員会提出用 目的・運営方針(ワード形式、30.00KB)15 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、39.00KB)16 月末利用者数報告書(エクセル形式、22.50KB)新規指定ご希望の際は下記の問い合わせ先までご連絡ください。
ファクス：086-221-3010
所在地：〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階［地図］
開庁時間：月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。
