[2024年12月27日]
ID:7748
既に申請・届出している事項に変更があったときは、10日以内に、その旨を岡山市に届け出なければなりません。
介護老人保健施設及び介護医療院の開設許可事項を変更しようとするときは、変更を行う1カ月前までに岡山市に開設許可事項変更申請を行ってください。
変更手続きの詳細については、以下に掲載の各サービスの「変更の手引き」をご覧ください。
介護保険法以外の法令に基づく届出等が必要な場合があります。以下はその一部です。詳細は担当課へお尋ねください。
※老人福祉法に基づく開始届、変更届、廃止（休止）届様式はこちら（高齢者福祉課HP）
※介護老人福祉施設内の医務室（診療所）の管理者の変更をする場合の医療法に基づく届出様式[開設届出事項の変更届（様式第12号）]及び当該医師に2以上の病院（診療所、助産所）の管理をさせることになる場合の医療法に基づく申請様式[管理者兼任許可申請書（様式第19号）]はこちら（保健所保健課HP）
岡山市では、令和６年１２月１日より、介護保険サービス事業所の指定（許可）申請、更新申請、変更届、体制届、廃止・休止・再開届等がオンラインでできるようになりました。
詳細につきましては、以下をご確認ください。
介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の運用開始について（事業者指導課HP）
添付ファイル ※「電子申請届出システム」を利用する場合、変更届出書・付表は添付不要
[AB] 変更の手引き（（地域密着型）介護老人福祉施設・併設短期入所）R6.12 (PDF形式、197.26KB)
※010 変更届出書（別紙様式第一号（五）） (エクセル形式、22.64KB)※060 付表第一号（十五） 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 (エクセル形式、35.33KB) ※061 付表第一号（九） （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（特養併設） (エクセル形式、36.68KB)070 勤務形態一覧表((地域密着型)介護老人福祉施設・併設短期)（岡山市様式） (エクセル形式、47.91KB)080 勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護（国標準様式1） (エクセル形式、321.09KB)090 誓約書（特養・居宅・予防）（国標準様式６） (エクセル形式、28.00KB)100 介護支援専門員一覧表（国標準様式７） (エクセル形式、10.12KB)110 建築物関連法令協議記録報告書（岡山市様式） (エクセル形式、16.75KB)130 実務経験証明書(管理者)（参考様式） (エクセル形式、13.36KB)133 経歴書（管理者）（参考様式） (エクセル形式、16.86KB)添付ファイル ※「電子申請届出システム」を利用する場合、変更届出書・付表は添付不要
[AB] 変更の手引き（（地域密着型）介護老人福祉施設・併設短期入所）R6.12 (PDF形式、197.26KB)※011 変更届出書（別紙様式第二号（四））（密着特養） (エクセル形式、23.34KB)※010 変更届出書（別紙様式第一号（五））（短期入所） (エクセル形式、22.64KB)※062 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (エクセル形式、33.92KB)※061 付表第一号（九） （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（特養併設） (エクセル形式、36.68KB)070 勤務形態一覧表((地域密着型)介護老人福祉施設・併設短期)（岡山市様式） (エクセル形式、47.91KB)081 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（国標準様式1） (エクセル形式、320.80KB)091 誓約書（地域密着型サービス）（国密着標準様式６） (エクセル形式、24.44KB) 090 誓約書（居宅・予防）（国標準様式６）(エクセル形式、28.00KB)100 介護支援専門員一覧表（国標準様式７） (エクセル形式、10.12KB)110 建築物関連法令協議記録報告書（岡山市様式） (エクセル形式、16.75KB)130 実務経験証明書(管理者)（参考様式） (エクセル形式、13.36KB)133 経歴書（管理者）（参考様式）(エクセル形式、16.86KB)添付ファイル ※「電子申請届出システム」を利用する場合、変更届出書・付表は添付不要
[C] 変更の手引き（短期入所：単独型・特養以外併設）R6.12 (PDF形式、159.52KB)※010 変更届出書（別紙様式第一号（五）） (エクセル形式、22.64KB)※063 付表第一号（八） （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） (エクセル形式、32.13KB)※064 付表第一号（十） （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（特養以外併設） (エクセル形式、37.73KB)071 勤務形態一覧表(短期入所生活介護)（岡山市様式） (エクセル形式、46.58KB)080 勤務表_短期入所生活介護（国標準様式1） (エクセル形式、321.09KB)090 誓約書（居宅・予防）（国標準様式６） (エクセル形式、28.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書（岡山市様式） (エクセル形式、16.75KB)130 実務経験証明書(管理者)（参考様式） (エクセル形式、13.36KB)133 経歴書（管理者）（参考様式） (エクセル形式、16.86KB)添付ファイル ※「電子申請届出システム」を利用する場合、変更届出書・付表は添付不要
[D] 変更の手引き（特定施設）R6.12 (PDF形式、188.60KB)※010 変更届出書（別紙様式第一号（五）） (エクセル形式、22.64KB)※ 020 指定特定施設入居者生活介護 指定変更申請書（別紙様式第一号（三））(エクセル形式、30.22KB)※065 付表第一号（十二） （介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (エクセル形式、25.38KB)072 勤務形態一覧表（特定施設）（岡山市様式） (エクセル形式、47.00KB)082 勤務表_特定施設入居者生活介護（国標準様式1） (エクセル形式、197.69KB)090 誓約書（居宅・予防）（国標準様式６） (エクセル形式、28.00KB) 100 介護支援専門員一覧表（国標準様式７）(エクセル形式、10.12KB)110 建築物関連法令協議記録報告書（岡山市様式） (エクセル形式、16.75KB)130 実務経験証明書(管理者)（参考様式） (エクセル形式、13.36KB)133 経歴書（管理者）（参考様式）(エクセル形式、16.86KB)
170 特定施設の人員配置基準の見直しに関する様式(圧縮ファイルZIP形式、305.02KB)添付ファイル ※「電子申請届出システム」を利用する場合、変更届出書・付表は添付不要
[E] 変更の手引き（認知症対応型共同生活介護）R4.2 (PDF形式、290.61KB)※011 変更届出書（別紙様式第二号（四）） (エクセル形式、23.34KB)※066 付表第二号（七） （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (エクセル形式、24.43KB)073 勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（岡山市様式） (エクセル形式、45.75KB) 083 勤務表_認知症対応型共同生活介護（国標準様式1）(エクセル形式、217.64KB)091 誓約書（地域密着型サービス）（国密着標準様式６） (エクセル形式、24.44KB)100 介護支援専門員一覧表（国標準様式７） (エクセル形式、10.12KB)110 建築物関連法令協議記録報告書（岡山市様式） (エクセル形式、16.75KB)
131 実務経験証明書（管理者）（参考様式） (ワード形式、14.97KB)132 実務経験証明書（計画作成担当者）（参考様式） (ワード形式、14.94KB)133 経歴書（代表者、計画作成担当者）(エクセル形式、16.86KB)134 管理者経歴書（国標準様式２） (エクセル形式、15.97KB)160 研修受講の確約書（参考様式） (ワード形式、16.24KB)添付ファイル ※「電子申請届出システム」を利用する場合、変更届出書・付表は添付不要
[F] 変更の手引き（老健）R6.12(PDF形式、245.25KB)※010 変更届出書（別紙様式第一号（五）） (エクセル形式、22.64KB)※030 開設許可事項変更申請書（別紙様式第一号（九）） (エクセル形式、20.54KB)※040 管理者承認申請書（別紙様式第一号（十）） (エクセル形式、20.26KB)※067 付表第一号（十六） 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 (エクセル形式、43.66KB) ※068 付表第一号（十一） （介護予防）短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項(エクセル形式、42.50KB)074 勤務形態一覧表（老健）（岡山市様式） (エクセル形式、49.05KB)084 勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（国標準様式1） (エクセル形式、273.68KB)090 誓約書（老健・居宅・予防）（国標準様式６） (エクセル形式、28.00KB)100 介護支援専門員一覧表（国標準様式７） (エクセル形式、10.12KB)110 建築物関連法令協議記録報告書（岡山市様式） (エクセル形式、16.75KB)130 実務経験証明書(管理者)（参考様式） (エクセル形式、13.36KB)133 経歴書（管理者）（参考様式）(エクセル形式、16.86KB)添付ファイル ※「電子申請届出システム」を利用する場合、変更届出書・付表は添付不要
[G] 変更の手引き（医療院）R6.12 (PDF形式、217.53KB)※010 変更届出書（別紙様式第一号（五）） (エクセル形式、22.64KB)030 開設許可事項変更申請書（別紙様式第一号（九）） (エクセル形式、20.54KB)040 管理者承認申請書（別紙様式第一号（十）） (エクセル形式、20.26KB)※069 付表第一号（十七） 介護医療院の許可等に係る記載事項 (エクセル形式、60.56KB) ※068 付表第一号（十一） （介護予防）短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項(エクセル形式、42.50KB)075 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院）（岡山市様式） (エクセル形式、49.38KB) 085 勤務表_介護医療院（国標準様式1）(エクセル形式、278.55KB)090 誓約書（医療院・居宅・予防）（国標準様式６） (エクセル形式、28.00KB)100 介護支援専門員一覧表（国標準様式７） (エクセル形式、10.12KB) 110 建築物関連法令協議記録報告書（岡山市様式）(エクセル形式、16.75KB)130 実務経験証明書(管理者)（参考様式） (エクセル形式、13.36KB)133 経歴書（管理者）（参考様式）(エクセル形式、16.86KB)150 エックス線装置設置届（様式第１０号） (ワード形式、21.40KB)添付ファイル ※「電子申請届出システム」を利用する場合、変更届出書・付表は添付不要
[I] 変更の手引き（（介護予防）短期入所療養介護） R6.12 (PDF形式、156.21KB)※011 変更届出書（別紙様式第二号（四）） (エクセル形式、23.34KB)※068 付表第一号（十一） （介護予防）短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 (エクセル形式、42.50KB) 077 勤務形態一覧表（（介護予防）短期入所療養介護）（岡山市様式）(エクセル形式、25.87KB)087 勤務表（国標準様式１） (エクセル形式、122.30KB) 090 誓約書（居宅・予防）（国標準様式６）(エクセル形式、28.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書（岡山市様式） (エクセル形式、16.75KB)120 入院患者数算出表（岡山市様式） (エクセル形式、13.89KB)所在地: 〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階
電話: 086-212-1014 ファクス: 086-221-3010