[2022年3月11日]
ID:7748
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既に申請，届出している事項に変更があったときは，10日以内に，その旨を岡山市に届け出なければなりません。
介護老人保健施設の開設許可事項を変更しようとするときは，変更を行う1ヶ月前までに岡山市に許可申請を行ってください。
変更手続きの詳細については、以下に掲載の各サービスの「変更の手引き」をご覧ください。
介護保険法以外の法令に基づく届出等が必要な場合があります。以下はその一部です。詳細は担当課へお尋ねください。
※老人福祉法に基づく開始届、変更届、廃止（休止）届様式はこちら（高齢者福祉課HP）
※介護老人福祉施設内の医務室（診療所）の管理者の変更をする場合の医療法に基づく届出様式[開設届出事項の変更届（様式第12号）]及び当該医師に2以上の病院（診療所、助産所）の管理をさせることになる場合の医療法に基づく申請様式[管理者兼任許可申請書（様式第19号）]はこちら（保健所保健課HP）
分割版
[AB] 変更の手引き（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設・併設短期入所） (PDF形式、346.73KB)
010 指定居宅サービス事業者等変更届出書（様式第4号） (ワード形式、19.84KB)
060 付表13_介護老人福祉施設 (エクセル形式、26.23KB)061 付表8-2_短期入居者生活介護（空床型・特養の併設型） (エクセル形式、24.34KB)070 勤務形態一覧表((地域密着型)介護老人福祉施設・併設短期入所用) (エクセル形式、106.00KB)090 誓約書（居宅サービス） (エクセル形式、29.00KB)091 誓約書（介護予防サービス） (エクセル形式、29.00KB)092 誓約書（介護老人福祉施設） (エクセル形式、27.00KB)100 介護支援専門員一覧 (ワード形式、31.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、30.50KB)130 実務経験証明書(管理者) (エクセル形式、32.50KB)分割版
[AB] 変更の手引き（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設・併設短期入所） (PDF形式、346.73KB)010 指定居宅サービス事業者等変更届出書（様式第4号） (ワード形式、19.84KB)061 付表8-2_短期入居者生活介護（空床型・特養の併設型） (エクセル形式、24.34KB)062 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 (エクセル形式、27.80KB)070 勤務形態一覧表((地域密着型)介護老人福祉施設・併設短期入所用) (エクセル形式、106.00KB)090 誓約書（居宅サービス） (エクセル形式、29.00KB)091 誓約書（介護予防サービス） (エクセル形式、29.00KB)095 誓約書（地域密着型サービス） (ワード形式、30.00KB)100 介護支援専門員一覧 (ワード形式、31.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、30.50KB)130 実務経験証明書(管理者) (エクセル形式、32.50KB)分割版
[C] 変更の手引き（短期入所：単独型・特養以外併設） (PDF形式、307.42KB)010 指定居宅サービス事業者等変更届出書（様式第4号） (ワード形式、19.84KB)063 付表8-1_短期入居者生活介護（単独型） (エクセル形式、23.23KB)064 付表8-3_短期入居者生活介護（特養以外の併設型） (エクセル形式、25.21KB)071 勤務形態一覧表(短期入所生活介護用) (エクセル形式、103.00KB)090 誓約書（居宅サービス） (エクセル形式、29.00KB)091 誓約書（介護予防サービス） (エクセル形式、29.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、30.50KB)130 実務経験証明書(管理者) (エクセル形式、32.50KB)分割版
[D] 変更の手引き（特定施設入居者生活介護） (PDF形式、438.58KB)010 指定居宅サービス事業者等変更届出書（様式第4号） (ワード形式、19.84KB)020 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（様式第2号） (ワード形式、18.61KB)065 付表10_特定施設入居者生活介護 (エクセル形式、21.77KB)072 勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護) (エクセル形式、92.50KB)090 誓約書（居宅サービス） (エクセル形式、29.00KB)091 誓約書（介護予防サービス） (エクセル形式、29.00KB)100 介護支援専門員一覧 (ワード形式、31.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、30.50KB)130 実務経験証明書(管理者) (エクセル形式、32.50KB)分割版
[E] 変更の手引き（認知症対応型共同生活介護） (PDF形式、290.61KB)010 指定居宅サービス事業者等変更届出書（様式第4号） (ワード形式、19.84KB)066 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所 (エクセル形式、20.06KB)073 勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） (エクセル形式、117.00KB)080 経歴書（管理者、代表者、計画作成担当者） (エクセル形式、35.50KB)095 誓約書（地域密着型サービス） (ワード形式、30.00KB)096 誓約書（地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス） (ワード形式、37.00KB)100 介護支援専門員一覧 (ワード形式、31.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、30.50KB)131 実務経験証明書（管理者） (ワード形式、31.00KB)132 実務経験証明書（計画作成担当者） (ワード形式、30.00KB)140 (市参考様式)組織体制図 (エクセル形式、20.00KB)160 研修受講の確約書（参考例） (ワード形式、31.50KB)分割版
[F] 変更の手引き（老健） (PDF形式、265.75KB)010 指定居宅サービス事業者等変更届出書（様式第4号）(ワード形式、19.84KB)030 介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書（様式第6号）(ワード形式、19.43KB)040 介護老人保健施設管理者承認申請書（様式7号） (ワード形式、19.15KB)067 付表14_介護老人保健施設 (エクセル形式、23.55KB)068 付表9_短期入所療養介護 (エクセル形式、17.50KB)074 勤務形態一覧表（老健・短期療養） (エクセル形式、111.50KB)080 経歴書（管理者、代表者、計画作成担当者） (エクセル形式、35.50KB)090 誓約書（居宅サービス）(エクセル形式、29.00KB)091 誓約書（介護予防サービス）(エクセル形式、29.00KB)093 誓約書（介護老人保健施設）(エクセル形式、36.00KB)100 介護支援専門員一覧 (ワード形式、31.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、30.50KB)130 実務経験証明書(管理者) (エクセル形式、32.50KB)分割版
[G] 変更の手引き（医療院） (PDF形式、264.88KB)010 指定居宅サービス事業者等変更届出書（様式第4号） (ワード形式、19.84KB)030 介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書（様式第6号）(ワード形式、19.43KB)040 介護老人保健施設管理者承認申請書（様式7号）(ワード形式、19.15KB)068 付表9_短期入所療養介護 (エクセル形式、17.50KB)069 付表15_介護医療院 (エクセル形式、23.41KB)075 勤務形態一覧表（介護医療院・（介護予防）短期入所療養介護 (エクセル形式、112.50KB)080 経歴書（管理者、代表者、計画作成担当者） (エクセル形式、35.50KB)090 誓約書（居宅サービス）(エクセル形式、29.00KB)091 誓約書（介護予防サービス）(エクセル形式、29.00KB)094 誓約書（介護医療院） (エクセル形式、36.50KB)100 介護支援専門員一覧 (ワード形式、31.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、30.50KB)130 実務経験証明書(管理者) (エクセル形式、32.50KB)150 様式第11号.エックス線装置等の届出事項の変更届 (ワード形式、15.24KB)分割版
[H] 変更の手引き（療養型） (PDF形式、284.69KB)06a 付表16-1（介護療養・病院その1・その2） (ワード形式、123.00KB)06b 付表16-2（介護療養・診療所） (ワード形式、72.50KB)010 指定居宅サービス事業者等変更届出書（様式第4号） (ワード形式、19.84KB)050 指定介護療養型医療施設指定変更申請書（様式第9号）(ワード形式、19.55KB)068 付表9_短期入所療養介護 (エクセル形式、17.50KB)076 勤務形態一覧表（介護療養型医療施設） (エクセル形式、50.50KB)090 誓約書（居宅サービス）(エクセル形式、29.00KB)091 誓約書（介護予防サービス）(エクセル形式、29.00KB)097 誓約書（介護療養型医療施設）(エクセル形式、27.50KB)100 介護支援専門員一覧 (ワード形式、31.00KB)110 建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、30.50KB)120 入院患者数算出表 (エクセル形式、31.50KB)所在地: 〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階
電話: 086-212-1014 ファクス: 086-221-3010
[A] 介護老人福祉施設・短期入所生活介護（特養併設）（変更） (圧縮ファイルZIP形式、451.79KB)