[2024年12月12日]
ID:22686
既に届出をしている加算（減算）の内容を変更する場合は、事前にその旨を岡山市に届け出なければなりません。
届出が必要な加算（減算）の内容、届出時期、必要書類等については、サービス毎の「体制届の手引き」をご確認ください。
※国から様式の改正が示された際には、差替え及び追加書類の提出をお願いする場合がありますので、ご了承願います。
通所介護と第１号通所事業で様式が分かれていますので、共通様式を除いてはそれぞれ専用の様式をご提出ください。
通所介護 （※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）
体制届の手引き（通所介護・地域密着型通所介護・第１号通所事業）（R6.6版） (PDF形式、228.28KB)
※1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2) (エクセル形式、28.49KB)※2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1） (エクセル形式、36.78KB)3.事業所規模に係る届出書（市様式5-1） (エクセル形式、34.56KB)4.感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (エクセル形式、46.35KB)5.平面図（市参考例） (エクセル形式、37.96KB)6.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護）(エクセル形式、305.02KB)7.中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22） (エクセル形式、33.82KB)7.利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙22-2） (エクセル形式、35.58KB)8.認知症加算に係る届出書（別紙23） (エクセル形式、34.98KB)8.利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙23-2） (エクセル形式、35.82KB)9.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3） (エクセル形式、35.91KB)10.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-3付表） (エクセル形式、55.25KB)11.サービス提供体制強化加算に係る勤続年数10・7・3年以上の者の状況（市様式13） (エクセル形式、19.63KB)12.指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5） (エクセル形式、34.75KB)13.生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）（共生型サービスのみ） (エクセル形式、33.40KB)
14.加算等取下げ遅延理由書 (ワード形式、14.44KB)第１号通所事業（総合事業専用様式のみ掲載） ※手引きは上段の通所介護の資料を参照してください （※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）
※1.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50） (エクセル形式、38.39KB)※2.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4） (エクセル形式、38.47KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防通所サービス、生活支援通所サービスのみの指定を受けている事業所） (エクセル形式、304.07KB)4.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-7） (エクセル形式、35.45KB)4.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-7付表） (エクセル形式、55.25KB)5.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-7-2）（生活支援通所サービス） (エクセル形式、32.89KB)5.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-7-2付表） (エクセル形式、23.93KB)6.介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙51） (エクセル形式、34.09KB)添付ファイル （※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）
体制届の手引き（令和６年６月版）（通所リハビリテーション）(ワード形式、96.00KB)※1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）(エクセル形式、40.64KB)※2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月版）（別紙1-1-2）(エクセル形式、86.79KB)3.事業所規模に係る届出書（令和6年6月版）（市様式5-2）(エクセル形式、73.00KB)4.(参考様式）事業所規模（特例）計算シート(XLSM形式、25.11KB)5.平面図(エクセル形式、11.35KB)6.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式、301.40KB)7.中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22）(エクセル形式、33.13KB)8.利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙22-2）(エクセル形式、34.86KB)9.移行支援加算に係る届出書（別紙24）(エクセル形式、33.46KB)10.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）(エクセル形式、35.31KB)11.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-3付表）(エクセル形式、94.00KB)12.サービス提供体制強化加算に係る勤続年数10・7年以上の者の状況（市様式13） (エクセル形式、31.00KB)13.加算等取下げ遅延理由書（市参考様式2） (ワード形式、24.00KB)地域密着型通所介護と第１号通所事業で様式が分かれていますので、共通様式を除いてはそれぞれ専用の様式をご提出ください。
地域密着型通所介護 （※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）
体制届の手引き（通所介護・地域密着型通所介護・第１号通所事業）（R6.6版） (PDF形式、228.28KB)※1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） (エクセル形式、42.14KB)※2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3） (エクセル形式、37.70KB)3.感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (エクセル形式、46.35KB)4.平面図（市参考例） (エクセル形式、37.96KB)5.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (エクセル形式、303.62KB)5.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） (エクセル形式、290.09KB)6.中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22） (エクセル形式、33.82KB)6.利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙22-2） (エクセル形式、35.58KB)7.認知症加算に係る届出書（別紙23） (エクセル形式、34.98KB)7.利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙23-2） (エクセル形式、35.82KB)8.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3） (エクセル形式、35.91KB)8.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-3付表） (エクセル形式、55.25KB)9.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-2）（療養通所介護のみ） (エクセル形式、37.78KB)9.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-2付表）（療養通所介護のみ） (エクセル形式、39.99KB)10.サービス提供体制強化加算に係る勤続年数10・7・３年以上の者の状況（市様式13） (エクセル形式、19.63KB)11.地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (エクセル形式、24.50KB) (エクセル形式、36.56KB)12.生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）（共生型サービスのみ） (エクセル形式、33.40KB)13.加算等取下げ遅延理由書（市参考様式2） (ワード形式、14.44KB)第１号通所事業（総合事業専用様式のみ掲載） ※手引きは上段の地域密着型通所介護の資料を参照してください （※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）
※1.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50） (エクセル形式、38.39KB)※2.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4） (エクセル形式、38.47KB)3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防通所サービス、生活支援通所サービスのみの指定を受けている事業所） (エクセル形式、304.07KB)4.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-7） (エクセル形式、35.45KB)4.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-7付表） (エクセル形式、55.25KB)5.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-7-2）（生活支援通所サービス） (エクセル形式、32.89KB)5.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-7-2付表） (エクセル形式、23.93KB)6.介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙51） (エクセル形式、34.09KB)添付ファイル （※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）
体制届の手引き（認知症対応型通所介護）(R6.4版)(PDF形式、288KB) ※1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (別紙3-2) (エクセル形式、42.14KB)※2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）(エクセル形式、48.33KB) 3.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル形式、304.31KB)4.感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (エクセル形式、46.60KB)5.サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3） (エクセル形式、35.98KB)6.サービス提供体制強化加算に係る確認表（別紙14-3付表）(エクセル形式、94.00KB)7.サービス提供体制強化加算に係る勤続年数10・7年以上の者の状況（市様式13）(エクセル形式、31.00KB)8.地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2） (エクセル形式、24.50KB)9.加算等取下げ遅延理由書（市参考様式2） (ワード形式、24.00KB)添付ファイル （※別紙3-2,別紙1-3は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）
体制届の手引き（小規模多機能型居宅介護）（R6.6更新）(PDF形式、476.22KB)※（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス）(エクセル形式、43.23KB)※（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）(エクセル形式、65.05KB)特別地域加算及び中山間地域等小規模事業所加算対象地域一覧 (PDF形式、209.72KB)（別紙5-2）地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (エクセル形式、36.68KB)（別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書 (エクセル形式、32.97KB)（別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書 (エクセル形式、37.71KB)（別紙14-5付表）サービス提供体制強化加算に関する確認書 (エクセル形式、83.50KB)（市様式14-5）サービス提供体制強化加算 勤続年数7年以上の者、勤続年数10年以上の介護福祉士の状況 (エクセル形式、37.00KB)（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 (エクセル形式、39.19KB)（別紙28付表）生産性向上推進体制加算（Ｉ）の算定に関する取組の成果 (エクセル形式、25.72KB)（別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (エクセル形式、35.16KB)（別紙44）認知症加算に係る届出書 (エクセル形式、21.14KB)（別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書 (エクセル形式、32.69KB)（参考様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（R5.4.1～） (エクセル形式、215.26KB)（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDF形式、92.77KB)添付ファイル （※別紙3-2,別紙1-3は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）
体制届の手引き（看護小規模多機能型居宅介護）（R6.6更新）(PDF形式、318.46KB)※（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス）(エクセル形式、43.23KB)※（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）(エクセル形式、62.27KB)特別地域加算及び中山間地域等小規模事業所加算対象地域一覧 (PDF形式、209.72KB)（別紙5-2）地域密着型サービス事業者等の介護給付費の割引に係る割引率の設定について (エクセル形式、36.68KB)（別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書 (エクセル形式、37.71KB)（別紙14-5付表）サービス提供体制強化加算に関する確認書 (エクセル形式、83.50KB)（市様式14-5）サービス提供体制強化加算 勤続年数7年以上の者、勤続年数10年以上の介護福祉士の状況 (エクセル形式、37.00KB)（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (エクセル形式、35.38KB)（別紙17）専門管理加算に係る届出書 (エクセル形式、18.11KB)（別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 (エクセル形式、17.17KB)（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 (エクセル形式、39.19KB)（別紙28付表）生産性向上推進体制加算（Ｉ）の算定に関する取組の成果 (エクセル形式、25.72KB)（別紙41）褥瘡マネジメントに関する届出書 (エクセル形式、31.80KB)（別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (エクセル形式、35.16KB)（別紙44）認知症加算に係る届出書 (エクセル形式、21.14KB)（別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書 (エクセル形式、32.69KB)（別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書 (エクセル形式、34.54KB)（参考様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（R5.4.1～）(エクセル形式、216.59KB)（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDF形式、92.77KB) ・通所事業者係
電話：086-212-1013
ファクス：086-221-3010
所在地：〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階［地図］
開庁時間：月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。