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指定難病各種申請様式集

[2017年12月12日]

ID:13506

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特定医療費(指定難病)支給認定申請等に使用する各種様式です。

(1)新規・更新申請書

特定医療費(指定難病)支給認定の新規申請、更新申請、軽症者の方の特例再申請をする際に使用する様式です。

(2)変更申請書

【高額かつ長期】、【人工呼吸器等の装着】、【世帯按分】や生活保護の開始廃止等の各種特例や、保険変更等に伴う世帯員の変更や市町村民税の変更による自己負担上限月額の変更、または指定難病の追加・変更を申請するための書式です。
別紙<臨床調査個人票の研究利用に関するご説明>については、指定難病の追加・変更、【人工呼吸器等の装着】の場合、ご確認ください。

(3)各種届

  • 保険の記号番号の変更や氏名・住所の変更など、受給者証に記載している事項を変更する場合(第3号記載事項等変更届)
  • 受給者証の破損・紛失で再交付を申請する場合(第4号再交付申請書)
  • 市外への転出や死亡により受給資格の喪失をお届けいただく場合(第5号資格喪失届)

(4)特定医療費支給申請書(償還払い)

新規申請や自己負担上限額の変更申請等により、申請日から受給者証が交付されるまでの期間中に、指定医療機関で指定難病に係る医療・医療系介護サービスを受け、支給認定された場合の自己負担額を超えた特定医療費を支払っている場合は、その差額を後日、市に支給申請することができます。(支給認定の有効期間内の特定医療費に限る)

申請方法

「岡山市特定医療費(指定難病)支給申請書」に必要事項を記載の上、医療機関で「診療報酬等領収証明書」の証明をもらい、保健所健康づくり課又は各保健センター(分室)へ提出してください。
※診療報酬等領収証明書は医療機関ごとの証明となりますので、必要な枚数をコピーしてご利用ください。

(5)その他の書式

  • 自己負担上限額管理票の継紙
    受給者証の自己負担上限額管理票の記載欄が不足する場合に使用してください。
  • 医療費申告書
    【軽症者特例】【高額かつ長期】の申請をする際に医療費総額を確認するための申告書です。申告内容の確認できる領収書等の添付が必要です。
  • 指定難病に係る医療費管理票
    【軽症者特例】【高額かつ長期】の申請をする際に、医療機関に指定難病に係る医療費総額を証明していただく書類です。(医療機関が作成します)
  • 同意書
    新規申請をされる方で、加入している医療保険が国民健康保険組合(岡山県医師健康保険組合等)の場合に、岡山市が保険者に対して所得区分を照会するための同意書です。
  • 受給者証等送付先登録申請書
    受給者証等の難病に関する書類を受け取る際に、患者本人の住民票住所以外を送付先として登録・変更・解除するための申請書です。

お問い合わせ

保健福祉局保健所健康づくり課 特定疾病係

所在地: 〒700-8546 岡山市北区鹿田町一丁目1番1号 [所在地の地図]

電話: 086-803-1271 ファクス: 086-803-1758

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