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高額療養費

高額療養費の支給

 病院等の窓口で支払った一部負担金が高額療養費自己負担限度額を超えた場合、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。
 
(注釈)高額療養費については、7月までは前年度市民税、8月以降は当該年度市民税を使って所得区分を判定し、自己負担限度額を決定します。

 この場合、院外処方の薬局分も高額療養費の対象になりますが差額ベッドや食事代は対象にはなりません。
 また、70歳未満の方70歳以上の方(後期高齢者医療制度対象外の方)で申請方法・基準額などが異なります。
 なお、実際の還付は診療月から2か月から3か月の日数を要しますので、あらかじめご了承ください。

家族で合算できる場合

同じ世帯の中で、同一月、同一病院、入院・外来別で21,000円以上の医療費を支払った人が複数いる場合、その合計額が下記基準額を超えれば高額療養費の対象になります。

70歳未満の方

一部負担金の額が限度額を超えた場合

 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関で次の表の額(限度額)を超えて一部負担金を支払ったときは、申請すれば審査のうえ、その超えた額があとから高額療養費として支給されます。なお、予め申請をして限度額認定証を受け取り、医療機関に限度額認定証を提示した場合、一医療機関ごとの窓口での支払いが限度額までとなります。(国民健康保険に未納がある場合を除きます)
   

算定基準額(基準1)~平成26年12月31日まで~
所得区分 自己負担限度額(月額) ※4回目以降
上位所得者 150,000円
(総医療費が500,000円を超えた場合、超えた部分の1%を150,000円に加えます。)
 83,400円
一般 80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合、超えた部分の1%を80,100円に加えます。)
 44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円
 
算定基準額(基準1)~平成27年1月1日から~
所得区分 自己負担限度額(月額) ※4回目以降
※総所得金額等
901万円超 252,600円
(総医療費が842,000円を超えた場合、超えた部分の1%を252,600円に加えます。)
 140,100円
600万円超
901万円以下
167,400円
(総医療費が558,000円を超えた場合、超えた部分の1%を167,400円に加えます。)
 93,000円
210万円超
600万円以下
80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合、超えた部分の1%を80,100円に加えます。)
 44,400円
210万円以下 57,600円  44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円
※4回目以降・・・過去12か月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。
※総所得金額等とは、国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の金額のことです。

70歳未満の方の高額療養費対象額の計算方法

  • 月の1日から末日まで、歴月ごとの受診について計算
  • 1つの病院、診療所ごとに計算
  • 同じ病院で、内科などと歯科がある場合、歯科は別計算
  • 1つの病院、診療所でも通院と入院は別計算
  • 保険がきかない診療行為や差額ベッド料などは、支給の対象外
  • 入院時食事療養費の患者の負担金は支給の対象外
  • 国の法律で定められた公費負担医療とそれ以外の医療は、1つの病院、診療所でも別計算

家族全員の全ての医療費が対象になるのではありません。

原則として病院別、月別、人別、入院・外来別で計算した金額が上記金額を超えた場合のみです。

70歳以上で後期高齢者医療制度対象外の方

算定基準額(ただし、75歳の誕生月は[75歳到達月の特例をご覧ください)

70歳以上で後期高齢者医療制度対象外の方の算定基準額表~改正前(平成29年7月31日まで)~
所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人ごと)
(基準2)
自己負担限度額(月額)
外来+入院(世帯ごと
(基準3)
市民税課税世帯
現役並み所得者
(注釈1、2)
44,400円 80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合は、超えた部分の1%を80,100円に加える。また、過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円。)
市民税課税世帯
一般
(注釈2)
12,000円 44,400円
市民税非課税世帯
低所得(2)(注釈3)
8,000円 24,600円
市民税非課税世帯
低所得(1)(注釈4)
8,000円 15,000円
70歳以上で後期高齢者医療制度対象外の方の算定基準額表~改正後(平成29年8月1日から)~
所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人ごと)
(基準2)
自己負担限度額(月額)
外来+入院(世帯ごと
(基準3)
市民税課税世帯
現役並み所得者
(注釈1、2)
57,600円 80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合は、超えた部分の1%を80,100円に加える。また、過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円。)
市民税課税世帯
一般
(注釈2)
14,000円
(年間144,000円上限)(注釈5)
57,600円
(過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円。)
市民税非課税世帯
低所得(2)(注釈3)
8,000円 24,600円
市民税非課税世帯
低所得(1)(注釈4)
8,000円 15,000円

(注釈1)「現役並み所得者」とは、国民健康保険加入者で70歳以上75歳未満の方のうち、1人でも基準所得以上(市民税課税所得が145万円以上)の方が同一世帯にいる方。
(注釈2)ただし、70歳以上75歳未満の方の年収の合計が2人以上の世帯で520万円未満、単身世帯で383万円未満の方は、申請により「一般」となります。
     平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、総所得金額等の合計額が210万円以下の場合は「一般」となります。
(注釈3)「低所得(2)」とは、市民税非課税の世帯に属し、「低所得(1)」に該当しない方。
(注釈4)「低所得(1)」とは、市民税非課税の世帯に属し、その世帯(国保加入者及び世帯主)の所得が一定基準に満たない方。
(注釈5)年間上限額の算定期間は、8月1日から翌年7月31日です。
 ※ 低所得者(1)・(2)の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、必要な場合は予め交付申請をしてください。

70歳以上で後期高齢者医療制度対象外の方の高額療養費対象額の計算方法

  • 月の1日から末日まで、歴月ごとの受診について計算
  • 外来は個人ごとにまとめ、入院を含む基準額は世帯内の70歳以上の人(後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く)を合計して計算
  • 病院や診療所、歯科の区別なく合計して計算
  • 保険のきかない診療行為や差額ベッド料などは支給の対象外
  • 入院時食事療養費の患者の負担金は対象外

外来の場合

1つの病院や診療所の窓口での一部負担金は限度額までです。しかし、同じ月に外来で複数の病院や診療所にかかり、その額が(基準2)の額を超えた場合、申請によりその超えた額が支給されます。
 ※ 低所得者(1)・(2)の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、必要な場合は予め交付申請をしてください。

入院の場合

病院や診療所の窓口では、(基準3)の額までを支払い、その額を超える支払いはありません。
 ※ 低所得者(1)・(2)の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、必要な場合は予め交付申請をしてください。

世帯で入院及び外来が複数あった場合

70歳以上の方(後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く)の同じ診療月の外来・入院の窓口負担の額(「外来の場合」で高額療養費として支給された額は除く)を合計します。その合計額が(基準3)を超えた場合、申請によりその超えた額が支給されます。

75歳到達月の特例

75歳の誕生月は、誕生日前の医療保険(国保)と誕生日後の医療保険(後期高齢者医療制度)における自己負担限度額が本来額の2分の1になります(ただし、1日生まれの方は除く)。

75歳到達月の特例の算定基準額表~改正前(平成29年7月31日まで)~
所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人)
(基準4)
自己負担限度額(月額)
個人合算
(外来+入院)
(基準5)
自己負担限度額(月額)
世帯合算
(外来+入院)
(基準3)
市民税課税世帯
現役並み所得者
(注釈1、2)
22,200円 40,050円
(総医療費が133,500円を超えた場合は、超えた部分の1%を40,050円に加える。また、過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は22,200円。)
80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合は、超えた部分の1%を80,100円に加える。また、過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円。)
市民税課税世帯
一般
(注釈2)
6,000円 22,200円 44,400円
市民税非課税世帯
低所得(2)
(注釈3)
4,000円 12,300円 24,600円
市民税非課税世帯
低所得(1)
(注釈4)
4,000円 7,500円 15,000円
75歳到達月の特例の算定基準額表~改正後(平成29年8月1日から)~
所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人)
(基準4)
自己負担限度額(月額)
個人合算
(外来+入院)
(基準5)
自己負担限度額(月額)
世帯合算
(外来+入院)
(基準3)
市民税課税世帯
現役並み所得者
(注釈1、2)
28,800円 40,050円
(総医療費が133,500円を超えた場合は、超えた部分の1%を40,050円に加える。また、過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は22,200円。)
80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合は、超えた部分の1%を80,100円に加える。また、過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円。)
市民税課税世帯
一般
(注釈2)
7,000円 28,800円
(過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は22,200円)
57,600円
(過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円)
市民税非課税世帯
低所得(2)
(注釈3)
4,000円 12,300円 24,600円
市民税非課税世帯
低所得(1)
(注釈4)
4,000円 7,500円 15,000円

(注釈1)「現役並み所得者」とは、国民健康保険加入者で70歳以上75歳未満の方のうち、1人でも基準所得以上(市民税課税所得が145万円以上)の方が同一世帯にいる方。
(注釈2)ただし、70歳以上75歳未満の方の年収の合計が2人以上の世帯で520万円未満、単身世帯で383万円未満の方は、申請により「一般」となります。
      平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、総所得金額等の合計額が210万円以下の場合は「一般」となります。
(注釈3)「低所得(2)」とは、市民税非課税の世帯に属し、「低所得(1)」に該当しない方。
(注釈4)「低所得(1)」とは、市民税非課税の世帯に属し、その世帯(国保加入者及び世帯主)の所得が一定基準に満たない方。
 

75歳到達月の特例の計算方法

  1. まず個人ごとに限度額を適用し計算します。外来のみの場合は(基準4)の額を、外来と入院がある場合は(基準5)の額を適用。
  2. なお負担すべき額がある場合は、通常の限度額(基準3)で世帯合算を行います。(上記「世帯で入院及び外来が複数あった場合」「同一世帯に国保加入者で70歳未満の方がいる場合」参照)

社会保険に加入していた被扶養者の方に対する特例

 社会保険の本人が75歳を迎えられ、後期高齢者医療制度の被保険者となったことに伴い、社会保険の被保険者でなくなった被扶養者(家族)の方は、国保に加入することになります。
 この場合、被扶養者の方もその月(社会保険の本人が75歳に到達した月)においては、同様に自己負担限度額が2分の1となります。

  • 70歳未満の方の限度額は、上記「70歳未満の方」を参照してください。
  • 70歳以上の方の限度額は、上記「70歳以上で後期高齢者医療制度対象外の方」を参照してください。

これらの限度額の2分の1になります。

高額療養費の申請に必要なもの

・病院等の領収証
・保険証
・印判
・銀行預金等の口座番号のわかるもの

限度額適用認定証等について

入院や外来で医療費が高額になる場合に、「限度額適用認定証」、または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、1つの医療機関での1か月の支払いが自己負担限度額までとなります。必要な場合はあらかじめ交付申請をしてください。
 なお、「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有効期限は、毎年7月31日までとなっています。8月以降も引き続き使用するためには、更新申請が必要です。

対象の方

  • 限度額適用認定証・・・70歳未満の市民税課税世帯の方
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証・・・市民税非課税世帯の方

※保険料を滞納している場合は交付できません。(入金確認のために領収書の提示をお願いすることがあります。)
※70歳以上の市民税課税世帯の方は、高齢受給者証の提示により窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

申請に必要なもの

・保険証
・印判
・保険料の領収書(直近に納付書で保険料を納めた方は、入金確認のために領収書の提示をお願いすることがあります。)

高度な治療を長期に受ける場合

血友病・人工透析の必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の場合は、申請により「特定疾病療養受療証」の交付を受けることで、1つの病院・診療所ごとに窓口で1万円(人工透析のみ70歳未満の所得区分ア・イの人については2万円)を支払うだけで医療を受けられる制度があります。

申請に必要なもの

・医師の意見書
・保険証
・印判

高額療養費貸付制度

 岡山市国民健康保険の加入者で、高額療養費が支給されるまでの間、高額療養費相当額の8割または9割分を貸付する制度があります。(保険料の納付状況によっては貸付できない場合もありますので、各区役所市民保険年金課までご相談ください。)

高額医療・高額介護合算制度(平成20年度から実施)

 医療と介護の両方の保険給付を受け、その自己負担額の合計が高額になる世帯の負担軽減を図るため、高額医療・高額介護合算制度が創設されました。
 医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担限度額を適用後に、両方の年間の自己負担を合算して一定の限度額(年額)を超えた場合には、その超えた分が支給されます。

合算した場合の限度額(年額(8月から7月))

70歳未満の場合
所得区分 合算した場合の限度額
平成26年8月~平成27年7月 平成27年8月以降
※総所得金額等
901万円超 176万円 212万円
600万円超
901万円以下
135万円 141万円
210万円超
600万円以下
67万円 67万円
210万円以下 63万円 60万円
市民税非課税世帯  34万円 34万円
※総所得金額等・・・国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の金額のことです。
70歳以上75歳未満の場合
所得区分 合算した場合の限度額
市民税課税世帯
現役並み所得者
(注釈1、2)
67万円
市民税課税世帯
一般
56万円
市民税非課税世帯
低所得者(2)
(注釈3)
31万円
市民税非課税世帯
低所得者(1)
(注釈4)
19万円

(注釈1)「現役並み所得者」とは、国民健康保険加入者で70歳以上75歳未満の方のうち、1人でも基準所得以上(市民税課税所得が145万円以上)の方が同一世帯にいる場合。
(注釈2)ただし、70歳以上75歳未満の方の年収の合計が2人以上の世帯で520万円未満、単身世帯で383万円未満の方は、申請により「一般」となります。
     平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、総所得金額等の合計額が210万円以下の場合は「一般」となります。
(注釈3)「低所得者(2)」とは、市民税非課税の世帯に属し、「低所得者(1)」に該当しない方。
(注釈4)「低所得者(1)」とは、市民税非課税の世帯に属し、その世帯(国保加入者及び世帯主)の所得が一定基準に満たない方。

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