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指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の申請、届出について

[2012年1月12日]

ID:4638

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指定医療機関制度について

概要

自立支援医療費制度の適用を受けるためには、事前に「指定自立支援医療機関」としての指定を受けることが必要です。

自立支援医療機関の指定の申請等を行う前に、下記要領を必ずご確認ください。

医療機関の指定について

自立支援医療の指定業務は、医療機関の所在地の都道府県もしくは政令指定都市、中核市が行います。

担当部署

岡山市内にある医療機関の指定については、岡山市障害者更生相談所で行っています。

  • 〒700-8546 岡山市北区鹿田町一丁目1番1号(岡山市保健福祉会館4階)岡山市障害者更生相談所 身体障害係
  • 電話 (086)-803-1248

指定についての確認事項

  • 申請書類等の提出は、担当部署の窓口、または郵送でお願いします。申請等に必要な書類については、このページ内の該当箇所をご確認ください。
  • 指定については、年間6回開かれる岡山市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会(以下、「分科会」)の承認を経て行っています。

    令和3年度分科会の開催日程(予定)
      第1回 令和3年  4月  8日(木曜日)  第2回 令和3年  6月10日(木曜日) 
      第3回 令和3年  8月12日(木曜日)  第4回 令和3年10月14日(木曜日)
      第5回 令和3年12月  9日(木曜日)  第6回 令和4年  2月10日(木曜日)

  • 申請、届出は、分科会前月の月末を目途にお願いします。
  • 指定年月日は、分科会で審査し、指定決定をした日の属する月の翌月初日となります。
  • 指定決定通知書や連絡事項等は、各医療機関あてに送付します。

自立支援医療(育成医療・更生医療)指定医療機関名簿

1 新規(変更)指定申請

1-1 病院または診療所

ご提出いただくもの

必ずご提出いただくもの
内容 wordPDF 
 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(変更)申請書(病院又は診療所) 様式1-(1)別ウィンドウで開く 様式1-(1)別ウィンドウで開く
 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書 別紙1別ウィンドウで開く別紙1別ウィンドウで開く 
 育成医療又は更生医療を行うために必要な設備及び体制の概要 別紙2別ウィンドウで開く別紙2別ウィンドウで開く 
 研究内容に関する証明書 別紙3別ウィンドウで開く別紙3別ウィンドウで開く 

以下については、所定の様式はありません。できるだけA4サイズでのご提出をお願いします。

  • 主な論文の写し
  • 医師免許証の写し
  • 学会への加入を証明する書類の写し(加入している学会の「認定医」の場合は、認定書の写し)
  • 保険医療機関指定通知書の写し
医療の種類により追加でご提出いただく必要があるもの
医療の種類内容 word  PDF
歯科矯正歯科矯正(口蓋裂)症例概要書(5症例以上)別紙4別ウィンドウで開く別紙4別ウィンドウで開く 
心臓移植心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)
別紙5別ウィンドウで開く別紙5別ウィンドウで開く
心臓移植心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携医療機関の医師)別紙6別ウィンドウで開く別紙6別ウィンドウで開く
腎臓

人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書

別紙7別ウィンドウで開く別紙7別ウィンドウで開く
腎臓移植

腎移植の症例の概要書(3症例以上)

別紙8別ウィンドウで開く別紙8別ウィンドウで開く
小腸

中心静脈栄養法の症例に関する証明書

別紙9別ウィンドウで開く別紙9別ウィンドウで開く 
肝臓移植

肝臓移植術・肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)

 別紙10別ウィンドウで開く別紙10別ウィンドウで開く
肝臓移植

肝臓移植術・肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携医療機関の医師)

 別紙11別ウィンドウで開く別紙11別ウィンドウで開く

主として担当する医師の指定要件

  • 当該指定自立支援医療機関における常勤の医師又は歯科医師であること
  • 研究・診療従事年数が5年以上であること。

(注意) 詳細は、岡山市指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定事務処理要領の別表第2(主として担当する医師又は歯科医師の要件)を参照してください。

1-2 薬局

ご提出いただくもの

ご提出いただく様式等のダウンロード
内容word  PDF
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局)様式1-(2)別ウィンドウで開く 様式1-(2)別ウィンドウで開く

管理薬剤師経歴書

 別紙12別ウィンドウで開く 別紙12別ウィンドウで開く

調剤のために必要な設備及び施設の概要

 別紙13別ウィンドウで開く 別紙13別ウィンドウで開く

 以下については、所定の様式はありません。できるだけA4サイズでのご提出をお願いします。

  • 薬剤師免許証の写し
  • 薬局の平面図及び写真
  • 岡山県薬剤師会の推薦書
  • 薬局開設許可証の写し
  • 保険薬局指定通知書の写し

1-3 訪問看護ステーション

ご提出いただくもの

ご提出いただく様式等のダウンロード
内容 word  PDF

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護事業者等)

 様式1-(3)別ウィンドウで開く 様式1-(3)別ウィンドウで開く

訪問看護ステーションにおいて訪問看護を行う職員の定数

 別紙14別ウィンドウで開く 別紙14別ウィンドウで開く

下記の要件を満たす訪問看護ステーションですることを証明する書類(健康保険法又は介護保険法に基づく指定通知,契約書等の写し等)。できるだけA4サイズでのご提出をお願いします。

訪問看護ステーション等の要件

  • (健康保険法(大正11年法律第70号)第88条第1項に規定する指定訪問看護事業者若しくは介護保険法(平成9年法律第123号)第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者(同法第8条第4項に規定する訪問看護を行う者に限る。)をいう。
  • 原則として現に更生医療の対象となる訪問看護等を行っており、かつ、療担規定(指定自立支援医療機関療養担当規定(育成医療・更生医療)平成18年厚生労働省告示 第65号)に基づき、適切な訪問看護等が行える事業所であること。また、そのために必要な職員を配置していること。

 例) 更生医療の対象となる訪問看護を行うに必要な職員を配置していること。
    透析(CAPD等)を行う…常勤の看護師,准看護師等
    リハビリを行う…常勤の作業療法士,理学療法士等

2 変更届

申請内容に変更がある場合は、所定の様式により変更届を提出してください。

2-1 病院または診療所

届出が必要となる変更内容、及びご提出いただくもの

(注意) 自立支援医療の「種類」を変更する申請(例えば、整形外科に関する医療から形成外科に関する医療への変更)については、「変更届」ではなく、新規指定と同様の申請となります。

変更内容と様式等のダウンロード

変更内容

必要書類(word)必要書類(PDF)

担当する医療の種類に係る標榜科目の変更

様式2-(1)別ウィンドウで開く

様式2-(1)別ウィンドウで開く

主として担当する医師又は歯科医師の変更があるとき

 (注意) 新規指定申請と同様の書類が必要。ただし、様式は様式2-(1)を使用

様式2-(1)別ウィンドウで開く

様式2-(1)別ウィンドウで開く

医療機関の名称・所在地、開設者の住所・氏名・名称のいずれかに変更があるとき

育成医療又は更生医療を行うために必要な設備及び体制の概要、入院設備の定員の変更があるとき

様式2-(1)別ウィンドウで開く

別紙2別ウィンドウで開く

様式2-(1)別ウィンドウで開く

別紙2別ウィンドウで開く

医療法(昭和23年法律第205号)第24条、第28条又は第29条の規定による処分を受けたとき

当該処分に関する通知書の写し

当該処分に関する通知書の写し

2-2 薬局

届出が必要となる変更内容、及びご提出いただくもの

(注意) 薬局の譲渡、開設者の法人格等の変更がある場合は、辞退、廃止等の届と新規指定申請の手続きが必要となります。

変更内容と様式等のダウンロード
変更内容必要書類(word)必要書類(PDF)

薬局の名称・所在地、開設者の住所・氏名・名称のいずれかに変更があるとき

様式2-(2)別ウィンドウで開く

別紙13別ウィンドウで開く

薬局開設許可証の写し

薬局の平面図

様式2-(2)別ウィンドウで開く

別紙13別ウィンドウで開く

薬局開設許可証の写し

薬局の平面図

薬局の管理薬剤師の変更があるとき

様式2-(2)別ウィンドウで開く

別紙12別ウィンドウで開く

薬剤師免許証の写し

様式2-(2)別ウィンドウで開く

別紙12別ウィンドウで開く

薬剤師免許証の写し

薬局の調剤のために必要な設備又は施設の概要の変更があるとき

 様式2-(2)別ウィンドウで開く

別紙13別ウィンドウで開く

様式2-(2)別ウィンドウで開く 

別紙13別ウィンドウで開く

薬事法(昭和35年法律第145号)第72条第4項又は第75条第1項の規定による処分を受けたとき

当該処分に関する通知書の写し

当該処分に関する通知書の写し

(注意) 薬局開設許可証の写し、薬局の平面図、薬剤師の免許証の写しについては、できるだけA4サイズでご提出ください。

2-3 訪問看護事業者等

届出が必要となる変更内容

変更内容と様式のダウンロード
変更内容 word PDF 
訪問看護事業者等の名称・所在地、開設者の住所・氏名・名称のいずれかに変更があるとき 様式2-(3)別ウィンドウで開く様式2-(3)別ウィンドウで開く
健康保険法第95条又は介護保険法第77条第1項に規定する処分を受けたとき当該処分に関する通知書の写し当該処分に関する通知書の写し

3 指定の更新

指定自立支援医療機関の指定は、6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととなっています。
更新にあたっては所定の様式を提出してください。
なお、指定内容に変更がある場合は、あわせて該当する所定の様式を提出してください。

様式のダウンロード
様式名 word PDF

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(病院又は診療所)

様式3-(1)別ウィンドウで開く 様式3-(1)別ウィンドウで開く
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(薬局)
様式3-(2)別ウィンドウで開く 様式3-(2)別ウィンドウで開く 
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(指定訪問看護事業者等)様式3-(3)別ウィンドウで開く 様式3-(3)別ウィンドウで開く 

4 指定の辞退

指定を辞退するとは、病院又は診療所、薬局及び事業所そのもの(当該医療機関辞退)は存続するが、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定のみ辞退する場合です。

所定の様式により辞退届を提出してください。あわせて指定通知書も返還してください。
なお、辞退にあたっては1ヶ月以上の予告期間を設ける必要がありますので、辞退予定年月日の1月前までに辞退届書を提出してください。

様式のダウンロード
様式名  word PDF

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)辞退届書(病院又は診療所)

様式8-(1)別ウィンドウで開く 様式8-(1)別ウィンドウで開く
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)辞退届書(薬局)
様式8-(2)別ウィンドウで開く 様式8-(2)別ウィンドウで開く 
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)辞退届書(指定訪問看護事業者等)様式8-(3)別ウィンドウで開く 様式8-(3)別ウィンドウで開く 

5 業務の休止、廃止、再開

指定を休止、廃止、再開する場合は、所定の様式により提出してください。
なお、休止、廃止、再開にあたっては1ヶ月以上の予告期間を設けますので、休止、廃止、再開予定年月日の1月前までに提出してください。 。

休止届出  医療機関そのものを休止したとき (事例)病院又は診療所の休院、薬局の休局、事業所の休所

廃止届出  医療機関そのものを廃止したとき (事例)病院又は診療所の閉院、薬局の閉局、事業所の閉所

再開届出  休止中の医療機関を再開したとき

様式のダウンロード
様式名 word PDF

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)休止・廃止・再開届出書(病院又は診療所)

様式9-(1)別ウィンドウで開く 様式9-(1)別ウィンドウで開く
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)休止・廃止・再開届出書(薬局)
様式9-(2)別ウィンドウで開く 様式9-(2)別ウィンドウで開く 
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)休止・廃止・再開届出書(指定訪問看護事業者等)様式9-(3)別ウィンドウで開く 様式9-(3)別ウィンドウで開く 

お問い合わせ

保健福祉局障害・生活福祉部障害者更生相談所 身体障害係

所在地: 〒700-8546 岡山市北区鹿田町一丁目1番1号 [所在地の地図]

電話: 086-803-1248 ファクス: 086-803-1771

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