要介護認定等の資料提供に係る資料請求書（事業者向け）

　介護保険の要介護認定等に係る資料を請求する場合は、請求書に記入の上、各福祉事務所へ提出してください。

　なお、地域包括支援センターから委託を受けた居宅支援事業者が介護予防サービス（介護予防ケアマネジメントA、B及びCに基づく計画を含む）のために請求する場合は、以下の【地域包括支援センターから委託を受けた居宅支援事業者用】委任状が必要となりますので、請求書と併せて提出してください。

請求手続きが令和3年3月から変わります。

1. 請求書への事業者（事業所）印の押印が不要となります。
2. 【地域包括支援センターから委託を受けた居宅支援事業者用】委任状への地域包括支援センターからの押印が不要となります。
3. 郵送で請求する際には請求書とともに返信用封筒の提出が必要となります。

1. 要介護認定等の資料に係る請求書
2. 請求者が請求事業者（事業所）に所属していることが分かる物の写しの提出または提示
   例　社員証、法人代表者が在職証明書（自由書式、原本のみ）
3. 【地域包括支援センターから委託を受けた居宅支援事業者用】委任状
   （注釈）地域包括支援センターから委託を受けた居宅支援者が介護予防サービス（介護予防ケアマネジメントA、B及びCに基づく計画を含む）のために請求する場合のみ必要です。
4. 返信用封筒
   （注釈）郵送で請求する場合のみ必要です。下の表を目安に切手を貼ってください。

請求対象者の住所を管轄する福祉事務所に請求してください。

各支所でも受付可能です。

• 岡山市北区中央福祉事務所
  〒700-8546　岡山市北区鹿田町一丁目1番1号　岡山市保健福祉会館内
  電話：086-803-1213
• 岡山市北区北福祉事務所
  〒700-0071　岡山市北区谷万成二丁目6番33号　北ふれあいセンター内
  電話：086-251-6532
• 岡山市中区福祉事務所
  〒703-8566　岡山市中区赤坂本町11番47号
  電話：086-901-1233
• 岡山市東区福祉事務所
  〒704-8116　岡山市東区西大寺中二丁目16番33号　西大寺ふれあいセンター内
  電話：086-944-1822
• 岡山市南区西福祉事務所
  〒701-0205　岡山市南区妹尾880番地1　西ふれあいセンター内
  電話：086-281-9620
• 岡山市南区南福祉事務所
  〒702-8021　岡山市南区福田690番地1
  南ふれあいセンター内
  電話：086-230-0323