死亡一時金・遺族年金・遺族一時金・葬祭料の申請（予防接種による）

予防接種を受けたことにより死亡した者の配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む）、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹

※ただし、配偶者以外の方については、死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた方に限ります。

※給付を受けることができる方の順位は、配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む）、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹の順になり、同順位の方が2人以上いる場合は、その数で除して得た額となります。

 予防接種を受けたことにより死亡した者の葬祭を行う者

死亡一時金請求書（厚生労働省のホームページからダウンロード別ウィンドウで開く）

※A類・臨時の別紙6をご使用ください。※(1)個人番号は記載不要です。ただし、地方税関係情報の閲覧の必要性が生じた場合は、後日個人番号の提供を求める可能性があります。

※A類・臨時の別紙7かB類の別紙9をご使用ください。

死亡診断書の写しまたは死体検案書等の写し

埋火葬許可証等の写し（請求者が死亡した方について、葬祭を行う方であることを明らかにすることができる埋葬許可証、火葬許可証または葬儀案内状等の写し）

予防接種済証等の写し（受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証または母子健康手帳の写し）

診療録等の写し（予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告書、写真等を含む）の写し）

住民票の写し

※請求者が配偶者以外の場合は、死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住民票等の写しが必要です。

【死亡者と請求者が同一世帯の場合】

　請求者世帯の世帯住民票と健康被害者の除票

【死亡者と請求者が同一世帯でない場合】

　(1)請求者世帯の世帯住民票と健康被害者の除票

　(2)生計を同一にしていたことを証明する民生委員などの第三者による証明書

※ただし、以下のものを提出した場合には(2)を省略できます。

・死亡者と請求者が健康保険等の扶養の関係であったことが分かる書類（健康保険証等の写し等）

・死亡者か請求者が所得税法上の控除対象扶養親族であったことが分かる書類（源泉徴収票、課税台帳の写し等）

・生活費の一部を負担していたことを裏付けることができる書類（生活費、学費、療養費の送金を証明する預金通帳、振込明細書、現金書留封筒等の写し等）

戸籍謄本の写し（請求者と死亡した者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本の写し）

その他（請求者が死亡した者と内縁関係にあった場合は、その事実に関する当事者双方の父母、その他尊属、媒酌人若しくは、民生委員等の証明書または内縁関係にあったと認められる通信書その他の書面）