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アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応による医療費・医療手当申請

[2021年12月16日]

ID:29867

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申請対象者

以下の条件を満たす方が対象です。

  • 新型コロナウイルスワクチン接種後4時間以内に発症したアナフィラキシー等の即時型アレルギー反応であると医師が判断(医療機関への受診が必要です)
  • 接種日を含め7日以内に治癒・終診
  • 症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含みません

申請に必要な書類

予防接種健康被害救済給付制度の申請には、必要書類を揃えてお住まいの自治体窓口にご提出いただく必要があります。

医療費・医療手当の必要書類は次のとおりとなっています。

※ただし、記載の書類以外の書類の提出を後日お願いする場合があります。


1. 医療費・医療手当請求書(厚生労働省のホームページからダウンロード別ウィンドウで開く

  • A類・臨時の別紙1をご使用ください。※個人番号については記載不要です。ただし、地方税関係情報の閲覧の必要性が生じた場合は、後日個人番号の提供を求める可能性があります。

2. 受診証明書(厚生労働省のホームページからダウンロード別ウィンドウで開く)(医療機関又は薬局で作成してもらってください)

  • A類・臨時の別紙2-(2)をご使用ください。
  • 同一日に複数の機関で医療を受けた場合は、1日となります。
  • 複数の機関で医療を受けた後、同日に入院した場合は、外来0日、入院1日となります。

3. 領収書の写し(医療費を自己負担した金額が分かるもの)

4. 予防接種済証の写し(注射済のシールが貼ってある接種券)

5. 新型コロナワクチン接種後のアナフィラキシー等の即時型アレルギー反応症例概要(厚生労働省のホームページからダウンロード別ウィンドウで開く

・A類・臨時の様式6-1-1をご使用ください。

注意事項

  • 申請に係る各種書類の診断書料は、自己負担となります。
  • 書類は岡山市から岡山県を通じて厚生労働省に進達します。
  • 厚生労働省は請求について、疾病・障害認定審査会に諮り、認否等の答申を受けます。そのため、審査には半年から1年以上かかる場合があります。

お問い合わせ

保健福祉局保健福祉部保健管理課

所在地: 〒700-8546 岡山市北区鹿田町一丁目1番1号 [所在地の地図]

電話: 086-803-1251(新型コロナワクチン接種に関するお問い合わせ 086-803-1307) ファクス: 086-803-1756(新型コロナワクチン接種に関するお問い合わせ 086-803-1775)

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