様式第２９号の５（第２１条関係）
液化石油ガス設備工事届明細書（バルク容器による貯蔵で合算が１ｔ以上３ｔ未満）
　　　　　（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の３）　
特定液化石油ガス設備工事	　　　　　　年　　月　　日	
事業届出受理年月日・番号	第　　　　　　号	
設備工事業者	従事した液化	氏名	免状番号	最終受講年月日	
	石油ガス設		県交付		
	備士の		第　　　　　　号	　　　　　年　月　日	
	氏名・免状		　　　　　県交付		
	番号等		第　　　　　　号	　　　　　年　月　日	
			　　　　　県交付		
			第　　　　　　号	　　　　　年　月　日	

当該設備工事を行った	（名称）	
建築物の名称等	（所在地）	
当該設備工事を行っ	（名称）	
た建築物の所有者等	（住所又は所在地）	
液化石油ガスを供給す	（名称）	
る販売事業者の名称等	（所在地）	
設備工事の	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
完了年月日		
充塡事業者	（名称）	
の名称		

貯蔵設備設置等（該当個所に✓印又は必要な項目を記入すること	貯蔵設備	貯蔵能力：　　　　　　　　kg	
		（　　　　　　　　　kgバルク容器　×　　　　　　　　本）	
		□保安距離必要	
		　第１種保安物件：（名称：　　　　　　　　　　　）	
	保安距離	　　　（実寸：　　　　m）法定距離16.97m以上	
		　第２種保安物件：（名称：　　　　　　　　　　　）	
		　　　（実寸：　　　　m）法定距離11.31m以上	
		□保安距離不要（□鉄筋コンクリート製障壁等を設置）	
		壁体	種類　　　　　　　　　厚さ　　　　　cm　高さ　　　　　m	
	鉄筋コンクリ		配筋　　　　　mm丸棒、縦　　　　　cm　横　　　　　　cm	
	―ト製障壁等	出入	□鋼板製内側引戸、□鋼板製外開戸、□開放	
	※保安距離不	口戸	厚さ　　　　　　mm　高さ　　　　　　　m	
	足の場合必要		補強：縦　　　cm　横　　　　cm、　　×　　cm等辺山形綱	
			□鉄筋コンクリート製障壁（厚さ12cm以上高さ1.8m以上）	
			□コンクリートブロック製障壁（厚さ15cm以上高さ1.8m以上）	
			□鋼板製障壁（厚さ3.2mm以上の鋼板に縦横40cm以下の間隔で	
			補強又は厚さ６mm以上の鋼板に縦横1,8m以下の間隔で補強	
			した高さ1.8m以上の鋼板、扉の重ね代は50mm以上	
		火気を取り扱う施設の名称：	
		火気を取り扱う施設までの距離：水平　　　　　m	
	火気制限	□容器の外面から火気を取り扱う施設に対して５m以上の距離を	
		有している。	
		□容器と火気を取り扱う施設との間に高さ２m以上の耐火性の壁	
		類を設置して迂回水平距離で５mを確保	
			□不燃性又は難燃性の材料を使用した軽量な屋根	
	屋根又は遮へい板	小屋組の材質：	
			屋根の材質及び厚さ：	
			□遮へい板	
		能力		
	消火設備	個数		
			□性能：粉末消火器等（可搬性であってA-4及びB-10）	
			□必要個数：貯蔵能力1000kgにつき１個以上	
		□液流出防止装置付き液取入バルブ　□ガス放出防止装置等の付	
		いたガス取出バルブ　□ガス放出防止装置等の付いた液取出バル	
	バルク容器付属機器	ブ（液取出バルブを設置する場合）　□ガス放出防止装置等の付	
		いた均圧バルブ（均圧バルブを設置する場合）　□液面計　□過	
		充塡防止装置　□付属機器保護用プロテクター	
		バルク供給告示に定める基準に適合：別添メーカー仕様書のとおり	
		□要	集中監視システムとの接続しプロテクター内に設置	
		□不要	□地盤面上に設置し、その外面から幅３m以内かつ対面	
	ガス漏れ検知器		　する二方向において10m以内に高さ1.5m以上の	
			　建築物その他さえぎるものがないこと	
			□漏えいの有無を３月に１回以上確認	
		□単段減圧式調整器：当該調整器をプロテクター内に設置	
	高圧配管内の液状	□二段減圧式一体型調整器：当該調整器をバルク貯槽の	
	の液化石油ガスが	　直近に設置	
	滞留しにくい措置	□二段減圧式分離型調整器：一次側調整器をプロテクター内	
		　に設置	
		□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□表示事項：朱書きで液化石油ガス又はLPガス及び火気厳禁	
	表示	□緊急連絡先	
		表示場所：□バルク容器　又は　□バルク容器の周囲	
	転落転倒等の防止	□スカート又はサドル等を基礎に設置	
	措置		
	基礎	基礎は平坦なコンクリート盤等で地盤面から５cm以上の高さ	
	車両が接触しない	□さく・フェンス　□ガードパイプ　□周囲の状況から車の進入	
	措置	が不可　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□開口部の位置はプロテクターの外とする。　かつ	
	安全弁の放出管等	□開口部には雨水の浸入を防ぐ措置を講ずる。　かつ	
		□開口部の方向は、上向きとする。	
		KHK認定番号	メーカー名	型式	容量	製造年月	
気化装置	有・無						
						　年　 月	
	有・無	メーカー名	形式		備考		
緊急				□特定地下街等：緊急遮断弁の設置が必要	
遮断弁				□特定地下街等以外の地下室等	
				　：供給を停止できるバルブの設置が必要	
	メーカー名	形式	容量	製造年月	種類
 ・
機能	□単段減圧式調整器	
						□二段減圧式一体型調整	
調整器						　器	
						□二段減圧式分離型調整	
			kg/h	年　 月		　器	
	メーカー名	形式	容量	検定期限	種類
 ・
機能	□マイコンＳSB	
						□マイコンⅡＢＣＬＨ	
メータ				年　 月		　＋対震遮断器（マイコ	
				メータ個数		　ンに内蔵の場合あり）	
			　 　/h	　　　　 個		□その他	
ガス漏れ		メーカー名	形式	備考	
警報器連	有・無			ガスメータに供給・消費・特定供給設備告示	
動遮断装				第７条で定める機能がない場合、ガス漏れ警	
置				報器連動遮断装置及び対震遮断器が必要	
集中監視	□プロテクター内検知器と接続　□メータと接続（□端末発信　□双方向）	
システム	□無	
	材料（例示２８）	高圧部に用いる管（材料の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□圧力配管用炭素鋼鋼管（保護テープ・塗装・塗膜を施したもの）　□銅管（ピ	
		グテールに限る。）　□高圧ホース　□金属フレキシブルホース　□左記同等品	
		高圧部以外に用いる管（材料の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		露出部	
		□白管　□被覆白管　□塗装白管　□黒管　□ナイロン被覆鋼管　□ポリエチレ	
		ン被覆鋼管　□被覆黒管　□塗装黒管　□銅管　□配管用フレキ管　□継手金具	
		付低圧ホース　□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース　□金属フレキシ	
		ブルホース　□左記同等品	
		埋設部	
供給管		□プラスチック被覆鋼管　□ポリエチレン管（貫通部はさや管その他の防護措置	
		が必要）　□被覆黒管　□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（床下設置	
		不可）　□配管用フレキ管（要さや管）　□左記同等品	
		壁、床等の内部	
		□白管（空洞部のみ使用可）　□被覆白管　□塗装白管（空洞部のみ使用可）	
		□プラスチック被覆鋼管　□被覆黒管（溶接接合が必要な場合に限る。）	
		□塗装黒管（空洞部で溶接接合が必要な場合に限る。）　□銅管（要さや管）	
		□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（空洞部のみ使用可）	
		□配管用フレキ管（要防護措置）　□左記同等品	
	ドレン抜き	□自然気化　ドレン溜りの部分は、供給管の最大直径以上の直径であり、長さ	
		　　　　　　20cm以上の管	
		□気化装置　ドレン溜りの容量は５ℓ以上（一般消費者等の戸数が40戸以下の場	
		　　　　　　合は３ℓ以上）	
表示	施工後のプレート	□有	
	表示が必要な特定	　□２以上の消費設備に供給するための供給設備の設置又は変更工事	
	液化石油ガス設備	　□屋内配管４m以上となる消費設備の設置又は変更に係る工事	
	工事	□無	
気密試験	試験実施	年　月　日	気密試験立会者	所属	
	年月日		所 属・氏名 等	氏名	
	区分	規定	試験圧力・試験時間	
		自圧(メーカー成績書有りの場合)	□自圧・検知液にて漏れ確認		
	高圧部	又は　　　　耐圧試験		□良　□否	
		2.6MPa以上(メーカー成績書無しの場合)	□　　　　　MPa      　分		
		0.15MPa以上			
		機械式自記圧力計使用の場合	　　　　　MPa      　分	□良　□否	
		□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え50			
	中圧部	ℓ以下・10分以上□50ℓ超・24分以上			
		電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合			
		□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え50			
		ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24分以上	（チャート紙添付）		
		8.4KPa以上10KPa以下			
		機械式自記圧力計使用の場合	　　　　　KPa      　分	□良　□否	
		□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え50			
	低圧部	ℓ以下・10分以上□50ℓ超・24分以上			
		電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合			
		□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え50			
		ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24分以上	（チャート紙添付）		

		□供給設備工事実施者に同じ	
消費設備	工事実施者		
		□他事業者　名称：	
	１劇場、映画館、演芸場、公会堂その他これらに類する施設　２キャバレー、ナイトクラブ、遊	
規則第86	技場その他これらに類する施設　３貸席及び料理飲食店　４百貨店及びマーケット　５旅館、ホ	
条に規定	テル、寄宿舎及び共同住宅　６病院、診療所及び助産所　７小学校、中学校、高等学校、高等専	
する施設	門学校、大学、盲学校、ろう学校、養護学校、幼稚園及び各種学校　８図書館、博物館及び美術	
又は建築	館　９公衆浴場　10駅及び船舶又は航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物	
物の種類	に限る。)　11神社、寺院、教会その他これらに類する施設　12床面積千平方メートル以上であ	
	る事務所	
	□風呂釜（□内　□外　□立消え安全装置付　□排気筒）　□GHP	
	□給湯器（□内　□外　□立消え安全装置付　□排気筒）	
燃焼器具	□瞬間湯沸器（□内　□外　□立消え安全装置付　□排気筒）	
※	□コンロ（□固定式　□移動式　□立消え安全装置付　□排気フード）	
	□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
警報器			遮断弁・		
の設置	□要□不要	設置個数　　　　　　個	メータ等	□有　□無	
※			との連動措置		
		特定ガス消費機器の種類	表示すべき項目	
特監法第	□要□不要	□ガスバーナー付ふろがま	□特定工事業者の氏名、名称、	
６条に規		□ガスバーナーを使用することができる	　連絡先	
定する特		　ふろがま	□監督者の氏名、資格証番号	
定工事の		□ガス瞬間湯沸器(12kwを超えるもの)	□施工内容	
表示		□ガス湯沸器(７kwを超えるもの)	□施工年月日	
※		□上記の排気筒、排気扇		
※	届出者が工事を行っていない場合はわかる範囲で記入すること。
供給能力計算書：貯蔵設備、調整器、メータ、及び気化装置の容量の算定根拠を記載すること	

	

	
【参考】SI単位への換算　　圧力１kg/㎠＝0.1MPa　水柱100mm＝１KPa　消費量１kg/h＝14kw