様式第２９号（第２１条関係）
液化石油ガス設備工事届明細書（容器による貯蔵で合算が１ｔ未満）
　　　　　（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の３）　
特定液化石油ガス設備工事	　　　　　　年　　月　　日	
事業届出受理年月日・番号	第　　　　　　号	
設備工事業者	従事した液化	氏名	免状番号	最終受講年月日	
	石油ガス設		県交付		
	備士の		第　　　　　　号	　　　　　年　月　日	
	氏名・免状		　　　　　県交付		
	番号等		第　　　　　　号	　　　　　年　月　日	
			　　　　　県交付		
			第　　　　　　号	　　　　　年　月　日	

当該設備工事を行った	（名称）	
建築物の名称等	（所在地）	
当該設備工事を行っ	（名称）	
た建築物の所有者等	（住所又は所在地）	
液化石油ガスを供給す	（名称）	
る販売事業者の名称等	（所在地）	
設備工事の	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
完了年月日		

（該当個所に✓印又は必要な項目を記入すること）
貯蔵設備設置等	貯蔵設備	貯蔵能力：　　　　　　　　kg	
		（　　　　　　　　　kg容器　×　　　　　　　　本）	
	屋外設備	□ボンベ庫あり（滞留防止措置として床面積１㎡につき300㎠以	
		　　　　　　　　上の換気口を設置することが望ましい。）	
		□ボンベ庫なし	
	火気制限	火気の名称：	
		火気までの距離：実寸　　　　　m	
		□容器を置く場所から火気に対して２m以上の距離を有してい	
		　る。	
		□容器を置く場所から２m以内にある火気をさえぎる措置を講じ	
		ている。（□屋内の火気　□不燃性の隔壁を設置）	
	充塡容器等の転	□排水のよい水平で、かつ、上から物が落ちるおそれのない場所	
	落、転倒等による	　に設置	
	衝撃及びバルブ等	□屋根又はひさしの垂直投影面の内側に設置	
	の損傷を防止する	□積雪により埋没するおそれのない位置又は保護された位置	
	措置・腐食防止措置	□充塡量10kg以上の容器は鉄鎖、ロープ等により構築物に固定	
		□日光の照射によって容器が40℃を超えて加熱されるおそれの	
	充塡容器等を常	　ある場合は、常に温度40℃以下に保つ措置を講じる。	
	に温度40℃以下	□日光以外の熱源によって容器が40℃を超えて加熱されるおそ	
	に保つ措置	　れのある場合は、不燃性の隔壁を当該熱源と充塡容器等との	
		間に設ける。	
		KHK認定番号	メーカー名	型式	容量	製造年月	
気化装置	有・無						
						　年　 月	
	有・無	メーカー名	形式		備考		
緊急				□特定地下街等：緊急遮断弁の設置が必要	
遮断弁				□特定地下街等以外の地下室等	
				　：供給を停止できるバルブの設置が必要	
	メーカー名	形式	容量	製造年月	種類
 ・
機能	□単段減圧式調整器	
						□二段減圧式一体型調整	
調整器						　器	
						□二段減圧式分離型調整	
			kg/h	年　 月		　器	
	メーカー名	形式	容量	検定期限	種類
 ・
機能	□マイコンＳSB	
						□マイコンⅡＢＣＬＨ	
メータ				年　 月		　＋対震遮断器（マイコ	
				メータ個数		　ンに内蔵の場合あり）	
			　 　/h	　　　　 個		□その他	
ガス漏れ		メーカー名	形式	備考	
警報器連	有・無			ガスメータに供給・消費・特定供給設備告示	
動遮断装				第７条で定める機能がない場合、ガス漏れ警	
置				報器連動遮断装置及び対震遮断器が必要	
集中監視	□メータと接続（□端末発信　□双方向）	
システム	□無	

	材料（例示２８）	高圧部に用いる管（材料の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□圧力配管用炭素鋼鋼管（保護テープ・塗装・塗膜を施したもの）　□銅管（ピ	
		グテールに限る。）　□高圧ホース　□金属フレキシブルホース　□左記同等品	
		高圧部以外に用いる管（材料の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		露出部	
		□白管　□被覆白管　□塗装白管　□黒管　□ナイロン被覆鋼管　□ポリエチレ	
		ン被覆鋼管　□被覆黒管　□塗装黒管　□銅管　□配管用フレキ管　□継手金具	
		付低圧ホース　□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース　□金属フレキシ	
		ブルホース　□左記同等品	
		埋設部	
供給管		□プラスチック被覆鋼管　□ポリエチレン管（貫通部はさや管その他の防護措置	
		が必要）　□被覆黒管　□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（床下設置	
		不可）　□配管用フレキ管（要さや管）　□左記同等品	
		壁、床等の内部	
		□白管（空洞部のみ使用可）　□被覆白管　□塗装白管（空洞部のみ使用可）	
		□プラスチック被覆鋼管　□被覆黒管（溶接接合が必要な場合に限る。）	
		□塗装黒管（空洞部で溶接接合が必要な場合に限る。）　□銅管（要さや管）	
		□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（空洞部のみ使用可）	
		□配管用フレキ管（要防護措置）　□左記同等品	
	ドレン抜き	□自然気化　ドレン溜りの部分は、供給管の最大直径以上の直径であり、長さ	
		　　　　　　20cm以上の管	
		□気化装置　ドレン溜りの容量は５ℓ以上（一般消費者等の戸数が40戸以下の場	
		　　　　　　合は３ℓ以上）	
表示	施工後のプレート	□有	
	表示が必要な特定	　□２以上の消費設備に供給するための供給設備の設置又は変更工事	
	液化石油ガス設備	　□屋内配管４m以上となる消費設備の設置又は変更に係る工事	
	工事	□無	
気密試験	試験実施	年　月　日	気密試験立会者	所属	
	年月日		所 属・氏名 等	氏名	
	区分	規定	試験圧力・試験時間	
		自圧(メーカー成績書有りの場合)	□自圧・検知液にて漏れ確認		
	高圧部	又は　　　　耐圧試験		□良　□否	
		2.6MPa以上(メーカー成績書無しの場合)	□　　　　　MPa      　分		
		0.15MPa以上			
		機械式自記圧力計使用の場合	　　　　　MPa      　分	□良　□否	
		□10ℓ以下・５分以上 □10ℓを超え50			
	中圧部	ℓ以下・10分以上 □50ℓ超・24分以上			
		電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合			
		□10ℓ以下・２分以上 □10ℓを超え50			
		ℓ以下・５分以上 □50ℓ超・24分以上	（チャート紙添付）		
		8.4KPa以上10KPa以下			
		機械式自記圧力計使用の場合	　　　　　KPa      　分	□良　□否	
		□10ℓ以下・５分以上 □10ℓを超え50			
	低圧部	ℓ以下・10分以上 □50ℓ超・24分以上			
		電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合			
		□10ℓ以下・２分以上 □10ℓを超え50			
		ℓ以下・５分以上 □50ℓ超・24分以上	（チャート紙添付）		

		□供給設備工事実施者に同じ	
消費設備	工事実施者		
		□他事業者　名称：	
	１劇場、映画館、演芸場、公会堂その他これらに類する施設　２キャバレー、ナイトクラブ、遊	
規則第86	技場その他これらに類する施設　３貸席及び料理飲食店　４百貨店及びマーケット　５旅館、ホ	
条に規定	テル、寄宿舎及び共同住宅　６病院、診療所及び助産所　７小学校、中学校、高等学校、高等専	
する施設	門学校、大学、盲学校、ろう学校、養護学校、幼稚園及び各種学校　８図書館、博物館及び美術	
又は建築	館　９公衆浴場　10駅及び船舶又は航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物	
物の種類	に限る。)　11神社、寺院、教会その他これらに類する施設　12床面積千平方メートル以上であ	
	る事務所	
	□風呂釜（□内　□外　□立消え安全装置付　□排気筒）　□GHP	
	□給湯器（□内　□外　□立消え安全装置付　□排気筒）	
燃焼器具	□瞬間湯沸器（□内　□外　□立消え安全装置付　□排気筒）	
※	□コンロ（□固定式　□移動式　□立消え安全装置付　□排気フード）	
	□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
警報器			遮断弁・		
の設置	□要□不要	設置個数　　　　　　個	メータ等	□有　□無	
※			との連動措置		
		特定ガス消費機器の種類	表示すべき項目	
特監法第	□要□不要	□ガスバーナー付ふろがま	□特定工事業者の氏名、名称、	
６条に規		□ガスバーナーを使用することができる	　連絡先	
定する特		　ふろがま	□監督者の氏名、資格証番号	
定工事の		□ガス瞬間湯沸器(12kwを超えるもの)	□施工内容	
表示		□ガス湯沸器(７kwを超えるもの)	□施工年月日	
※		□上記の排気筒、排気扇		
※届出者が工事を行っていない場合はわかる範囲で記入すること。
供給能力計算書：貯蔵設備、調整器、メータ、及び気化装置の容量の算定根拠を記載すること	

	

	
【参考】SI単位への換算　　圧力１kg/㎠＝0.1MPa　水柱100mm＝１KPa　消費量１kg/h＝14kw