様式第６号（第６条関係）

年　　月　　日

充てん設備使用休止届出書

岡山市消防局長　様

　　　　　氏名又は名称
　　　　　　（法人にあっては
　　　　　　　　その代表者の氏名）
　住所
　　　　　　　電話番号

充てん設備の使用を休止したので、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第８１条第１項ただし書の規定により、次のとおり届け出ます。
充てん設備の
使用の本拠	名　称		
	所在地		
充てん設備の許可	許可年月日	年　　月　　日	
	許可番号	第　　　　号	
前回の保安検査	検査年月日	年　　月　　日	
	検査番号	第　　　　号	
充てん設備の
貯蔵設備の貯蔵能力		
休止期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
休止理由		
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　※印の欄には、記入しないこと。