様式第５号（第５条関係）
年　　月　　日　

許可取消申請書

　岡山市消防局長　様

氏名又は名称
（法人にあっては
その代表者の氏名）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　許可の取消しを受けたいので，次のとおり申請します。
取消しを受けようとする
許可の種別		
許可の年月日及び許可番号	　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　
　　　　　　　第　　　　　　　　　　　　　号　	
取消しを受けようとする理由		
その他必要な事項		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。