様式第３号（第３条関係）

　年　　　月　　　日　

液化石油ガス充てん事業者報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　岡山市消防局長　　様

　氏名又は名称
（法人にあっては
その代表者の氏名）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　液化石油ガス保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則（平成９年通商産業省令第１１号）第１３２条の規定により，次のとおり報告します。

１　報告する事業年度の期間
　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

２　事業年度末における充塡に係る一般消費者等の数
　　　　　　　　　　戸

３　充塡作業に従事している充塡作業者の数
　　　　　　　　　　人

４　その他

（備考）１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。　
　　　　２　使用の本拠地が複数ある場合には，本拠地ごとに記載すること。