様式第２３号（第２０条関係）
　　　　　　認定特定非営利活動法人が助成金の支給を行った場合の実績の提出書
特例認定特定非営利活動法人が助成金の支給を行った場合の実績の提出書

　　年　　月　　日

岡山市長　様	
主たる事務所の所在地	〒

電話（　　）　　　　－　　　	
	（フリガナ）

法人名		

	（フリガナ）

代表者の氏名		

	認定（特例認定）年月日	　　　　年　　月　　日	
	認定の有効期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
　　助成金の支給を行ったので，特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第55条第２項（法第62条において準用する場合を含む。）に規定する助成の実績を以下のとおり提出します。	
支給日	支給対象者	支給金額	助成対象の事業等	
　　　　年　　月　　日		円		
　　　　年　　月　　日		円		
　　　　年　　月　　日		円		
　　　　年　　月　　日		円		
　　　　年　　月　　日		円		
　　　　年　　月　　日		円		
　　　　年　　月　　日		円		
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　　　　年　　月　　日		円		
　　　　年　　月　　日		円