様式第19号(第18条関係)

年　　月　　日　　

　岡山市長　　　　様

(特定非営利活動法人の名称)　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

認定特定非営利活動法人の代表者の氏名の変更届出書
特例認定特定非営利活動法人の代表者の氏名の変更届出書

　次のとおり代表者の氏名の変更があったので，特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第53条第1項(同法第62条において準用する場合を含む。)の規定により届け出ます。

認定（特例認定）の有効期間	　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
フリガナ
変更前の代表者の氏名		
フリガナ
変更後の代表者の氏名