様式第１７号（第１６条関係）
認定特定非営利活動法人としての認定又は特例認定特定非営利活動法人としての特例認定を受けるための申請書

　年　月　日

岡山市長　様
	
主たる事務所の所在地	〒

電話（　　）　　　―
ＦＡＸ（　　）　　　―	
	（フリガナ）		
	申請者の名称		
	（フリガナ）		
	代表者の氏名		
	設立年月日	　　　　年　　月　　日	パブリックサポートテスト基準	
	過去の認定（特例認定）の有無
（過去の認定の有効期間）	有　・　無
 自　　年　　月　　日
 至　　年　　月　　日		□　相対値基準・原則
□　相対値基準・小規模法人
□　絶対値基準
□　条例個別指定法人	
	認定(特例認定)取消の有無
（認定(特例認定)取消日）	有　・　無
（　　年　　月　　日）			
	事業年度	　月　　日～　　月　　日	□　特例認定	

第44条第１項の認定
第58条第１項特例認定

特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を受けたいので申請します。
	
（現に行っている事業の概要）	
上記以外の事務所の所在地	左記の事務所の責任者の氏名	役職	
〒

　電話（　　）　　　―
ＦＡＸ（　　）　　　―