様式第13号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　岡山市長　　　　様

(特定非営利活動法人の名称)
清算人　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

清算結了届出書

　(特定非営利活動法人の名称)の解散に係る清算が結了したので，特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第32条の3の規定により，届け出ます。

備考
　清算結了の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。