様式第12号(第11条関係)

年　　月　　日　　

　岡山市長　　　　様

(特定非営利活動法人の名称)　　
主たる事務所の所在地　　　　　
清算人　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

残余財産譲渡認証申請書

　次のとおり残余財産を譲渡することについて，特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第32条第2項の認証を受けたいので，申請します。
記
1　譲渡すべき残余財産
2　残余財産の譲渡を受ける者

備考
　2には，残余財産の譲渡を受ける者が複数ある場合には，各別に譲渡する財産を記載すること。