様式第11号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　岡山市長　　　　様

(特定非営利活動法人の名称)
清算人　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

清算人就任届出書

　次のとおり(特定非営利活動法人の名称)の解散に係る清算中に清算人が就任したので，特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第31条の8の規定により，届け出ます。
記
1　清算人の氏名及び住所又は居所
2　清算人が就任した年月日

備考
　当該清算人の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。