様式第10号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　岡山市長　　　　様

(特定非営利活動法人の名称)
清算人　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

解散届出書

　特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第31条第1項	第1号
第2号
第4号
第6号	
に掲げる事由により	
次のとおり特定非営利活動法人を解散したので，同条第4項の規定により，届け出ます。

記

1　解散の理由
2　残余財産の処分方法

備考
　解散及び清算人の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。