様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　　

　岡山市長　　　　様

(特定非営利活動法人の名称)　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

定款変更認証申請書

　次のとおり定款を変更することについて，特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第25条第3項の認証を受けたいので，申請します。
記
1　変更の内容
2　変更の理由

備考
　1　1には，変更しようとする定款の条文等について，変更後と現行の記載の違いを明らかにした新旧条文等の対照表を記載すること。変更しようとする時期を定めている場合には，その旨も記載すること。
　2　当該定款の変更を議決した社員総会の議事録の謄本(1部)，変更後の定款(2部)並びに当該定款の変更の日の属する事業年度及び翌事業年度の事業計画書及び活動計算書(当該定款の変更が特定非営利活動促進法第11条第1項第3号又は第11号に掲げる事項に係る変更を含むものであるときに限る。)(2部)を添付すること。
　3　所轄庁の変更を伴う定款の変更の場合には，2に掲げる書類のほか次の書類を添付すること。
　　(1)　役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。)(2部)
　　(2)　特定非営利活動促進法第2条第2項第2号及び同法第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面
　　(3)　直近の特定非営利活動促進法第28条第1項に規定する事業報告書等(設立後当該書類が作成されるまでの間は同法第10条第1項第7号の事業計画書，同項第8号の活動予算書及び同法第14条の財産目録，合併後当該書類が作成されるまでの間は同法第34条第5項において準用する同法第10条第1項第7号の事業計画書，同法第34条第5項において準用する同法第10条第1項第8号の活動予算書及び同法第35条第1項の財産目録)
　4　特定非営利活動促進法第52条第3項の規定により、認定特定非営利活動法人又は特例認定特定非営利活動法人が同法第26条第1項の所轄庁の変更を伴う定款の変更の申請をする場合には、3及び4に掲げる書類のほか，以下の書類を添付すること。
　　(1)　特定非営利活動促進法第44条第2項第1号に規定する寄附者名簿の写し(特例認定特定非営利活動法人は除く。)，同項第2号に規定する認定又は特例認定の基準に適合する旨を説明する書類及び同法第47条の欠格事由のいずれにも該当しない旨を説明する書類の写し，同項第3号に規定する寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類の写し
　　(2)　認定又は特例認定の通知書の写し
　　(3)　所轄庁に提出した直近の同法第54条第2項第2号から第4号までに規定する以下の書類の写し
　　　ア　前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規定
　　　イ　前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項，資産の譲渡等に関する事項，寄附金に関する事項及び以下に掲げる書類
　　　　(ア)　収益の源泉別の明細，借入金の明細その他の資金に関する事項
　　　　(イ)　次に掲げる取引に係る取引先，取引金額その他その内容に関する事項
　　　　　a　収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて，取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第1順位から第5順位までの取引
　　　　　b　役員等との取引
　　　　(ウ)　寄附者(当該認定特定非営利活動法人等の役員，役員の配偶者若しくは三親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で，前事業年度における当該認定特定非営利活動法人等に対する寄附金の額の合計額が20万円以上であるものに限る。)の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日
　　　　(エ)　役員等に対する報酬又は給与の状況
　　　　　a　役員等に対する報酬又は給与の支給（bを除く）
　　　　　b　給与を得た職員の総数及び総額
　　　　(オ)　支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日　
　　　　(カ)　海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日
　　　ウ　法第45条第1項第3号(ロに係る部分を除く。)，第4号イ及びロ，第5号並びに第7号に掲げる基準に適合している旨並びに法第47条の欠格事由のいずれにも該当しない旨を説明する書類
　　(4)　所轄庁に提出した直近の法第54条第3項に規定する助成金の支給の実績を記載した書類の写し