様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　岡山市長　　　　様

(特定非営利活動法人の名称)　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

役員の変更等届出書

　次のとおり役員の変更等があったので，特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第23条第1項の規定により，変更後の役員名簿を添えて届け出ます。

変更年月日変更事項	役名	フリガナ
氏名	住所又は居所	生年月日	
　	　	　	　	　	
備考
　1　「変更事項」の欄には，新任，再任，任期満了，死亡，辞任，解任，住所(又は居所)の異動，改姓又は改名の別を記載し，また，補欠のため，又は増員によって就任した場合には，その旨を付記すること。なお，任期満了と同時に再任した場合には，再任とだけ記載すれば足りる。
　2　「役名」の欄には，理事，監事の別を記載すること。
　3　改姓又は改名の場合には，「氏名」の欄に，旧姓又は旧名を括弧を付して併記すること。
　4　「住所又は居所」の欄には，岡山市特定非営利活動促進法施行条例(平成24年市条例第2号)第2条第2項に掲げる書面又は第2条第3項の方法によって証された住所又は居所を記載すること。
　5　役員が新たに就任した場合(任期満了と同時に再任された場合を除く。)は，次の書類を添付すること。
　　(1)　当該各役員が特定非営利活動促進法第20条各号に該当しないこと及び同法第21条の規定に違反しないことを誓約し，並びに就任を承諾する書面の謄本
　　(2)　当該各役員の住所又は居所を証する書面(第2条第5項の規定の適用を受ける場合を除く。)
　6　「生年月日」の欄は，第2条第5項の規定の適用を受ける場合にのみ記載すること。
　7　変更後の役員名簿については，2部を添付すること。