様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　

　岡山市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

設立認証申請書

　特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第10条第1項の規定により，次のとおり特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので，申請します。

記
1　特定非営利活動法人の名称
2　代表者の氏名
3　主たる事務所の所在地
4　その他の事務所の所在地
5　定款に記載された目的

備考
　1　3及び4には，事務所の所在地の町名及び番地まで記載すること。
　2　申請書には次の書類を添付すること。
　　(1)　定款(2部)
　　(2)　役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。)(2部)
　　(3)　各役員が特定非営利活動促進法第20条各号に該当しないこと及び同法第21条の規定に違反しないことを誓約し，並びに就任を承諾する書面の謄本
　　(4)　各役員の住所又は居所を証する書面(岡山市特定非営利活動促進法施行条例(平成24年市条例第2号)第2条第5項の規定の適用を受ける場合を除く。)
　　(5)　社員のうち10人以上の者の氏名(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面
　　(6)　特定非営利活動促進法第2条第2項第2号及び同法第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面
　　(7)　設立趣旨書(2部)
　　(8)　設立についての意思の決定を証する議事録の謄本
　　(9)　設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書(2部)
　　(10)　設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書(2部)