様式第３６号(第３４条関係)

年　　月　　日　　

　　岡山市長　　　　様

経営者　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　
　	名称及び氏名	　	
代表者名　　　　　　　　　

軽費老人ホーム事業変更届

　　軽費老人ホーム　　　　　　　　　　　　に関し，下記のとおり事業を変更したので，社会福祉法(昭和２６年法律第４５号)第６３条第１項の規定により届け出ます。

記

　１　変更した事項
　　（１）　変更前

　　（２）　変更後

　２　変更の理由

（注）添付書類
　・理事会及び評議会の議事録（原本証明）
　・施設長、その他主な職員に変動があった場合は、その履歴書、資格を証明するもの