様式第１４号(第１５条関係)

結核指定医療機関指定書再交付申請書

年　　　月　　　日

　岡山市長　様

　	
　	指定医療機関の所在地	　	

名称　　　　　　　　　　　　
開設者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　（法人名）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　結核指定医療機関指定書を滅失しましたので，岡山市感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則(令和３年市規則第７５号)第１５条の規定により再交付を申請します。

記

　１　滅失した年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　２　滅失した理由