様式第１号（第４条関係）

令和７年　　月　　日

（あて先）岡　山　市　長

　　　　　　　　　　　　　　寄附者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の場合は代表者氏名　　　　　　　　　

物　品　等　寄　附　採　納　申　込　書

　岡山市に，次のとおり寄附いたします。

　　　品名・数量

　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　添付書類
　　　　・　直近の市区町村民税の完納証明書　１通