様式第38号(第22条関係)
年　　月　　日
　　　　岡山市長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　

措置入院者仮退院許可申請書
　下記の者を仮退院させたいので，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)第40条の規定により許可を申請します。
措置入院者	フリガナ	　	生年月日	
年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女)			
	帰住地	　　　都道府県	郡市
区	町村
区	　	
	入院年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
現に本人の保護の任に当たっている者	フリガナ	　	続柄	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女)					
	住所	　　　都道府県	郡市
区	町村
区	　	
	フリガナ	　	続柄	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女)					
	住所	　　　都道府県	郡市
区	町村
区	　	
病名	　	転帰	　	
症状の概要及び予後の見通し	　	
仮退院の予定期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
仮退院期間中の治療計画	1　通院治療　　2　訪問支援　3　軽作業
4　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
診察した精神保健指定医の氏名		

(注)1　	　	 内は，精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。	
　　2　現に本人の保護の任に当たっている者の欄は，親権者が両親の場合は，そのいずれについても記載すること。
　　3　現に本人の保護の任に当たっている者の住所の欄は，親権者が両親であって住所が異なる場合は，そのいずれについても記載すること。