様式第31号(第19条関係)
年　　月　　日　
　　岡山市長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　
措置入院者定期病状報告書
　下記の措置入院者について，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第38条の２第１項の規定により報告します。
措置入院者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生

(満　　歳)	
	氏名	(男・女)			
	住所	　	都道府県	　	郡市区	　	町村区	　	
措置年月日	年　　月　　日	今回の入院年月日	年　　月　　日	
		入院形態	　	
前回の定期報告年月日	　　　　　年　　月　　日	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　)	3　身体合併症

過去6か月間(措置入院後3か月の場合は，過去3か月間)
の仮退院の実績	計　　　回　　　　　　延日数　　　日	
過去6か月間(措置入院後3か月の場合は，過去3か月間)の治療の内容とその結果
　問題行動を中心として記載すること。	　	
今後の治療方針
　再発防止への対応も含めて記載すること。	　	
処遇，看護及び指導の現状	隔離	1　多用　2　時々　3　ほとんど不要	
	注意必要度	1　常に厳重な注意　2　随時一応の注意　3　ほとんど不要	
	日常生活の介助指導の必要性	1　極めて手数のかかる介助
2　比較的簡単な介助及び指導
3　生活指導を要する
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	

退院に向けた取組の状況

①選任された退院後生活環境相
談員との相談状況
②地域援助事業者の紹介状況等
について記載すること
	選任された退院後生活環境相談員（　　　　　　　　　　　　）

地域援助事業者の紹介について本人や家族等からの求め又は必要性の有無　（　あり　　なし　）
上記で「あり」の場合の紹介状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
重大な問題行動(Aはこれまでの，Bは今後起こるおそれのある行動)	現在の精神症状，その他の重要な症状，問題行動等及び現在の状態像（該当のローマ数字及び算用数字を○で囲むこと。）	
1　殺人	A	B	現在の精神症状
Ⅰ　意識
　1　意識混濁　2　せん妄　3　もうろう　4　その他(　　　　　　　　)
Ⅱ　知能
　1　軽度障害　2　中等度障害　3　重度障害
Ⅲ　記憶
　1　記銘障害　2　見当識障害　3　健忘　4　その他(　　　　　　　　)
Ⅳ　知覚
　1　幻聴　2　幻視　3　その他(　　　　　　　　　)
Ⅴ　思考
　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他(　　　　　　　　　)
Ⅵ　感情・情動
　1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁
　5　焦燥・激越　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他(　　　　　　)
Ⅶ　意欲
　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　6　無為・無関心　7　その他(　　　　　　　　　)
Ⅷ　自我意識
　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他(　　　　　　　　)
Ⅸ　食行動
　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他(　　　　　　　　　)	
2　放火	A	B		
3　強盗	A	B		
4　不同意性交等	A	B		
5　不同意わいせつ	A	B		
6　傷害	A	B		
7　暴行	A	B		
8　恐喝	A	B		
9　脅迫	A	B		
10　窃盗	A	B		
11　器物損壊	A	B		
12　弄火又は失火	A	B		
13　家宅侵入	A	B		
14　詐欺等の経済的な問題行動	A	B		
15　自殺企図	A	B		
16　自傷	A	B		
17　その他
　　(　　　　)	A	B		
　	　	　		
			その他の重要な症状
　1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存(　　　　　　)
　4　その他（　　　　　　　　　　　　）	
			問題行動等
　1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他(　　　　　　　　　)	
			現在の状態像
　1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
　4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態
　7　せん妄状態　8　もうろう状態　9　認知症状態
10　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
診察時の特記事項	　	
本報告に係る診察年月日	　　　　年　　月　　日	
診察した精神保健指定医の氏名		

審査会意見	　	
市の措置	　	
(注)　1　　　　　内は，精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。
　　　2　今回の入院年月日の欄は，今回貴病院に入院した年月日を記載し，入院形態の欄にそのときの入院形態を記載すること。（特定医師による入院を含む。その場合は「第33条第１項・第３項入院」,「第33条第２項・第３項入院」又は「第33条の６第２項入院」と記載すること。）なお，複数の入院形態を経ている場合には，順に記載すること。
　　　3　重大な問題行動の欄は，Aはこれまでに認められた問題行動を，Bは今後おそれのある問題行動を指し，該当する全ての算用数字，A及びBを○で囲むこと。
　　　4　現在の精神症状，その他の重要な症状，問題行動等及び現在の状態像の欄は，原則としてこの報告書作成時までの過去数か月間に認められた症状等について記載するものとし，主として最近のものに重点を置くこと。
　　　5　診察時の特記事項の欄は，被診察者の受診態度，表情，言語的及び非言語的なコミュニケーションの様子，診察者が受ける印象，措置入院継続の必要性等について記載すること。
　　　6　退院に向けた取組の状況の欄については，退院後生活環境相談員との最初の相談を行った時期やその後の相談の頻度等や，地域援助事業者の紹介の有無や紹介した地域援助事業者との相談の状況等について記載すること。
　　　7　選択肢が記載されている欄においては，それぞれ該当する算用数字，ローマ数字等を○で囲むこと。