様式第26号(第17条関係)
年　　月　　日
　　岡山市長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　

特定医師による応急入院届及び記録

　下記の者が，特定医師の診察の結果，応急入院しましたので，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条の６第５項の規定により届け出ます。

応急入院者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女)			
	住所	　	都道府県	　	郡市区	　	町村区	　	
依頼をした者と入院者との関係	　	
入院年月日及び時刻	　　　　年　　月　　日	午前
午後	　　時	
病名	1　主たる精神障害
ICDカテゴリー(　　)	2　従たる精神障害
ICDカテゴリー(　　)	3　身体合併症	
生活歴及び現病歴
　推定発病年月，精神科受診歴等を記載すること。	(陳述者の氏名　　　　　　　続柄　　　)	
応急入院の必要性
　診察の結果
　①医療及び保護のためには
　　入院治療が不可欠な程度
　　の病状であること
　②自発的な入院に努めた結
　　果，当該精神障害のため
　　に「患者本人の病識の欠如」，「理解力，判断能力の低下」などがあり，「入院治療の同意が得られなかったこと」
を具体的に記載すること。	　	
初回入院期間
前回入院期間
初回から前回までの入院回数	　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　　　)
　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　　　)
計　　　回	
現在の精神症状	Ⅰ　意識
　1　意識混濁　2　せん妄　3　もうろう　4　その他(　　　　　　　　)
Ⅱ　知能
　1　軽度障害　2　中等度障害　3　重度障害
Ⅲ　記憶
　1　記銘障害　2　見当識障害　3　健忘　4　その他(　　　　　　　　)
Ⅳ　知覚
　1　幻聴　2　幻視　3　その他(　　　　　　　　)
Ⅴ　思考
　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他(　　　　　　　　)
Ⅵ　感情・情動
　1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁　5　焦燥・激越
　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他(　　　　　　　　)
Ⅶ　意欲
　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　6　無為・無関心　7　その他(　　　　　　　　)
Ⅷ　自我意識
　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他(　　　　　　　　)
Ⅸ　食行動
　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他(　　　　　　　　)	
その他の重要な症状	1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存(　　　　　　　　)
4　その他(　　　　　　　　　)	
問題行動等	1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他(　　　　　　　　)	
現在の状態像	1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態　7　せん妄状態
8　もうろう状態　9　認知症状態　10　その他(　　　　　　)	
応急入院の措置を採った理由
　家族等の同意を得ることのできなかった理由を含め，応急入院の措置を採った理由について記載すること。	　	
応急入院を必要と認めた特定医師の氏名		
確認した精神保健指定医の氏名		診察日時	年　　月　　日
(午前・午後　　時)	
精神保健指定医が入院妥当でないと判断した場合は，その理由	　	

事後審査委員会意見	　	

(注)　1　	　	内は，特定医師の診察に基づいて記載すること。	
　　　2　生活歴及び現病歴の欄は，他の診療所又は病院での受診歴をも聴取して記載すること。
　　　3　平成20年3月31日以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこととする。
　　　4　初回入院期間，前回入院期間，初回から前回までの入院回数の欄は，他の病院での入院歴及び入院形態をも聴取して記載すること。
　　　5　現在の精神症状，その他の重要な症状，問題行動等及び現在の状態像の欄は，原則としてこの届出書作成時までの過去数か月間に認められた症状等について記載するものとし，主として最近のものに重点を置くこと。
　　　6　事後審査委員会意見の欄は，市長への届出時点では記入を要しないが，本様式を院内で記録として保存する際には，記載しておくこと。
7　選択肢が記載されている欄においては，それぞれ該当する算用数字，ローマ数字等を○で囲むこと。