様式第25号(第17条関係)
年　　月　　日
　　岡山市長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　
応急入院届
　下記の者が応急入院しましたので，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条の６第５項の規定により届け出ます。
応急入院者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女)			
	住所	　	都道府県	　	郡市区	　	町村区	　	
依頼をした者と入院者との関係	　	
入院年月日及び時刻	　　　　年　　月　　日	午前
午後	　　時　　　分	
第34条による移送の
有無	有　　　　　　　　　　無	
病名	1　主たる精神障害
ICDカテゴリー(　　)	2　従たる精神障害
ICDカテゴリー(　　)	3　身体合併症	
応急入院の必要性
　診察の結果
　①医療及び保護のためには
　　入院治療が不可欠な程度
　　の病状であること
　②自発的な入院に努めた結
　　果，当該精神障害のため
　　に「患者本人の病識の欠如」，「理解力，判断能力の低下」などがあり，「入院治療の同意が得られなかったこと」
を具体的に記載すること。	　	
病状又は状態像の概要	　	
応急入院の措置を採った理由
　家族等の同意を得ることのできなかった理由を含め，応急入院の措置を採った理由について記載すること。	　	
入院を必要と認めた精神保健指定医の氏名		

(注)　1　	　	内は，精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。ただし，第34条による移	
　　　 送が行われた場合は，この欄は，記載する必要はないこと。