様式第22号（第15条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　　　月　　　　日
　岡山市長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　   
病院名　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　

医療保護入院者の入院期間更新届

　 下記の医療保護入院者の入院期間を更新しましたので，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第９項の規定により届け出ます。
医療保護入院者	フリガナ	　	生年月日		年 　　月　 　日生
（満　  　　歳）	
	氏名	(　男　・　女　)				
	住所	　	都道
府県	
	郡市
区		町村
区	
	
医療保護入院年月日(法第33条第1項・第2項による入院)	　　　年　　月　　日	今回の
入院年月日		     　入院形態
　年　　月　　日(  　    　)	
		入院形態
の変更	 	　　年　　月　　日(　　    　 )
 年　　月　　日(　　　     )	
入院届又は前回の入院期間更新届での入院期間	   年   月   日
～　　   年   月   日	本更新後の入院期間	　　　年　　　月　  　日まで	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　　　　　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　　　　　　)	3　身体合併症

入院又は前回更新日からの治療の内容と，その結果

更新前の入院期間に
係る病状又は状態像
の経過の概要		
症状の経過	1　悪化傾向　    2　動揺傾向　    3　不変　    4　改善傾向	

現在の精神症状

	Ⅰ　意識
　　　1  意識混濁     2  せん妄     3  もうろう     4  その他 (    　　           　　　)
Ⅱ　知能 
　　　1  軽度障害     2  中等度障害     3  重度障害
Ⅲ　記憶
　　　1  記銘障害     2  見当識障害     3  健忘     4 　その他 (    　    　 　　　　　)
Ⅳ　知覚  
　　　1  幻聴     2  幻視     3  その他 (                          )
Ⅴ　思考
　　　1  妄想     2  思考途絶     3  連合弛緩     4  滅裂思考     5  思考奔逸
　 　6　 思考制止     7  強迫観念     8  その他 (　　　　　　               　　)
Ⅵ　感情・情動 
　　　1  感情平板化     2  抑うつ気分     3  高揚気分     4  感情失禁
5  焦燥・激越     6  易怒性・被刺激性亢進     7  その他 (                         　)
Ⅶ　意欲
　　　1  衝動行為     2  行為心迫     3  興奮     4  昏迷     5　　精神運動制止
　　　6  無為・無関心     　7  その他(          　　　　　　　　)
Ⅷ　自我意識
　　　1  離人感     2  させられ体験     3  解離     4  その他(       　　　　　　　　)
Ⅸ　食行動　
　　　1  拒食     2  過食     3  異食     4  その他　(  　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他の重要な症状	1 てんかん発作   2 自殺念慮   3 物質依存(　　　　　 　　　　　　)    4　その他(  　           　　　　)	
問題行動等	1  暴言     2  徘徊     3  不潔行為     4　 その他(　              　　                　　　　)	
現在の状態像	　1 幻覚妄想状態    2 精神運動興奮状態   3 昏迷状態   4 統合失調症等残遺状態   5 抑うつ状態
6 躁状態    7 せん妄状態    8 もうろう状態    9　認知症状態    10 その他　(           　　　　)	
医療保護入院の必要性
診察の結果
①医療及び保護のために
は入院治療が不可欠な
程度の病状であること
②自発的な入院に努めた
結果，当該精神障害の
ために「患者本人の病識
の欠如」，「理解力，判断
能力の低下」などがあり，
「入院治療の同意が得られなかったこと」
を具体的に記載すること。		
今後の治療方針
患者本人の病識や治療
への意欲を得るための取
組等を含む。	　	
本更新に係る診察の年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
更新が必要と診断した
精神保健指定医氏名		
退院に向けた取組の状況
①選任された退院後生活環境相談員との相談状況，②地域援助事業者の紹介状況，③医療保護入院者退院支援委員会での審議内容等について記載すること	　医療保護入院者退院支援委員会での審議が行われた日　（　　 　　年 　　　月　　 　日）
	
今回の更新の直前の入院又は更新に同意をした家族等	フリガナ	　	続柄　　	　
	生年
月日		年　　月　　日生
(満   　 歳)	
	氏  名	(男・女)						
	住所	　	都道
府県	　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　　　　区		　　町村
　　区			
	フリガナ	　	続柄		生年
月日		　 年　　月　　日生
(満　　　　歳)	
	氏 名	　　　　　(男・女)						
	住 所	　	都道
府県	　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　　　　　区		　　町村
　　　区			
	1　配偶者　2　父母((親権者で　ある・ない)　3　祖父母等　4　子・孫等　5　兄弟姉妹 6　後見人又は保佐人
7　家庭裁判所が選任した扶養義務者　(選任年月日　　　　　　　　年　　月　　日)
8　市町村長	
今回の更新に同意をした家族等
(上記の家族等と同じ場合は記載不要)
	フリガナ	　	続柄	　
	生年
月日		年　　月　　日生
(満 　　   歳)	
	氏 名	(男・女)						
	住所	　	都道
府県	　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　　　　区		　　町村
　　　区			
	フリガナ	　	続柄		生年
月日		　　年　　月　　日生
(満　　　　歳)	
	氏 名	　　　　　(男・女)						
	住 所	　	都道
府県	郡市
　　　　　　　　　　区		　　町村
　　　区	
		
	1　配偶者　2　父母(親権者で　ある・ない)　3　祖父母等　 4　子・孫等  5 兄弟姉妹  6 後見人又は保佐人
7　家庭裁判所が選任した扶養義務者　(選任年月日　　　　　　　　年　　月　　日)
8　市町村長	
法第33条第８項の規定に基づき家族等の同意を得たものとみなした場合は，その旨等	□	法第33条第８項の規定に基づき，家族等の同意を得たものとみなした	
	家族等へ通知を発した日：　　 　　年 　　月 　　日  　　家族に示した回答期限：　　　 　年　　 月　　 日
（回答期限は，通知を発した日から２週間を経過した日であることに留意）	
	通知をした家族等との連絡等の記録　（直近２件）
　　　年　　　月　　　日　（　□面会　　　□電話　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　））
　　　年　　　月　　　日　（　□面会　　　□電話　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　））	
審査会意見	　	
市の措置	　	
(注)1　　　　内は，今回の更新にあたって行われた精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。
　　2　今回の入院年月日の欄は，今回貴病院に入院した年月日を記載し，入院形態の欄にそのときの入院形態を記載すること。（特定医師による入院を含む。その場合は「第33条第１項・第３項入院」，「第33条第２項・第３項入院」又は「第33条の６第２項入院」と記載すること。）なお，複数の入院形態を経ている場合には，順に記載すること。
　　3　本更新後の入院期間の欄は，医療保護入院者退院支援委員会で審議された入院期間に留意した上で，当該医療保護入院から６月を経過するまでの間は３月，入院から６月を経過した後は６月を上限とした期限を定めて記載すること。
　　4　ＩＣＤカテゴリーについては，病名を確定し，英字と数字を含む分類コード３桁以上を記載すること。また，Ｆ０圏については，できるだけ４桁，Ｆ１圏及びＦ７圏については，英数字を含む４桁以上で記載すること。
　　5　入院又は前回更新日からの治療の内容とその結果の欄は，治療の内容については，単に「薬物療法・精神療法・作業療法」などの記載のみではなく，なるべく個別かつ具体的に記載すること。また，その結果，入院期間の更新が必要となる症状について，単に「幻覚妄想や迷惑行為，問題行動」などの用語のみとはせずに具体的かつ程度がわかるように記載すること。
　　6　現在の精神症状，その他の重要な症状，問題行動等及び現在の状態像の欄は，原則としてこの届出書作成時までの過去数か月間に認められた症状等について記載するものとし，主として最近のものに重点を置くこと。
　　7　医療保護入院の必要性の欄は，診察の結果に基づき，
①	自傷他害のおそれはないが，通院治療の適応でなく，医療及び保護のためには入院治療が
不可欠な程度の病状であることが，客観的に把握できるように具体的に記載すること。
②	精神科病院の管理者は精神障害者を入院させる場合においては，本人の同意に基づいて
入院が行われるように努めなくてはならないことから，自発的に入院が行われるように努めた
こと，その結果当該精神障害のために「患者本人の病識の欠如」，「理解力，判断能力の低下」などがあり，「入院治療の同意が得られなかったこと」
を具体的に記載すること。
　　8　退院に向けた取組の状況の欄については，今回の更新にあたって医療保護入院者退院支援委員会の審議が行われた年月日を記載すること。また，令和５年11月27日付障発1127第７号「措置入院者及び医療保護入院者の退院促進に関する措置について」（厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）の別添様式２「医療保護入院者退院支援委員会審議記録」の写しを添付すること。その上で，
①	退院後生活環境相談員との最初の相談を行った時期やその後の相談の頻度等，
②	地域援助事業者の紹介の有無や紹介した地域援助事業者との相談の状況等，  
③	医療保護入院者退院支援委員会での審議内容等
について記載すること。
　　9　同意をした家族等の欄は，親権者が両親の場合は，そのいずれについても記載すること。
　　10　同意をした家族等の住所の欄は，親権者が両親であって住所が異なる場合は，そのいずれについても記載すること。
　　11　法第33条第８項の規定に基づき，家族等の同意を得たものとみなす場合は，「法第33条第８項の規定に基づき家族等の同意を得たものとみなした場合」にレ点を入れることとし，同意書の添付は不要であること。ただし，法第33条第６項による入院の更新に関する同意の通知をした時から更新するまでの間に，当該通知に係る家族等が，
①	法第５条第２項に規定する家族等に該当しなくなったとき
②	死亡したとき
③	 意思を表示できないとき
のいずれかの事由に該当すると把握した場合には，同意を得たものとみなすことができないことに留意すること。また，同意を得たものとみなす場合は，通知をした家族等との連絡等の記録（直近２件）の欄に，直前の入院期間中，通知をした家族等と直近２回の連絡を取った際の年月日及び手段について記載すること。（通知をした家族等が親権者の両親である場合は，父又は母のいずれかと直近２回の連絡を取った際の年月日及び手段について記載すること。）
　　12　今回の更新に同意をした家族等の欄に記載がある場合は，法第33条第８項による同意を得たものとみなさないことに留意すること。
　　13　選択肢が記載されている欄においては，それぞれ該当する算用数字，ローマ数字等を○で囲むこと。