様式第19号（第15条関係）
年　　月　　日　
　岡山市長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　
医療保護入院届
　下記の者が医療保護入院しましたので，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第９項の規定により届け出ます。
医療保護入院者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女)			
	住所	　	都道府県	　	郡市区	　	町村区	　	
家族等の同意により入院した年月日	年　　月　　日	今回の
入院年月日	入院形態
　　年　　月　　日（　　　　　）	
今回の医療保護入院の入院期間	　年　月　日まで	入院形態の変更	　   年　　月　　日（　　　　　）
　   年　　月　　日（　　　　　）	
第34条による
移送の有無	1　有　　　　　2　無　　　	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	3　身体合併症
	
生活歴及び現病歴

　推定発病年月，精神科受診歴等を記載し，特定医師の診察により入院した場合には当該特定医師の採った措置の妥当性についても記載すること。	(陳述者の氏名　　　　　　　　続柄　　　　)	
初回入院期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　)	
前回入院期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　)	
初回から前回までの入院回数	　　　　　計　　　回	
現在の精神症状	Ⅰ　意識
　1　意識混濁　　　2　せん妄　　　3　もうろう　　　4　その他　(　　　　　　　　)
Ⅱ　知能
　1　軽度障害　　　2　中等度障害　　　3　重度障害
Ⅲ　記憶
　1　記銘障害　　2　見当識障害　　　3　健忘　　　4　その他　(　　　　　　　　　　)
Ⅳ　知覚
　1　幻聴　　　　2　幻視　　　　3　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
	
	Ⅴ　思考
　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他(　　　　　　　　　　　　)
Ⅵ　感情・情動
　1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁
　5　焦燥・激越　　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他(　　　)
Ⅶ　意欲
　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　6　無為・無関心　7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅷ　自我意識
　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他(　　　　　　)
Ⅸ　食行動
　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他(　　　　　　　　　　　)	
その他の重要な症状	1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存(　　　　　　　　　　)
4　その他(　　　　　　　　)	
問題行動等	1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他(　　　　　　　　)	
現在の状態像	1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態
7　せん妄状態　8　もうろう状態　9　認知症状態
10　その他(　　　　　　　　)	
医療保護入院の必要性
診察の結果
①医療及び保護のためには
入院治療が不可欠な程度
の病状であること
②自発的な入院に努めた結
果，当該精神障害のため
に「患者本人の病識の欠
如」，「理解力，判断能力の
低下」などがあり，「入院治
療の同意が得られなかった
こと」
を具体的に記載すること。	　	
入院を必要と認めた
精神保健指定医の氏名		
選任された退院後生活
環境相談員の氏名		
同意をした家族等	フリガナ	　	続柄	　
	
生年月日	
年　月　日生
(満　　歳)	
	氏名						
	住所	　	都道府県	　	郡市区	　	町村区	　	
	フリガナ	　	続柄	　
	
生年月日	
年　月　日生
(満　　歳)	
	氏名	　　　　　					
	住所	　	都道府県	　	郡市区	　	町村区	　	
	1　配偶者　　2　父母(親権者で　ある・ない)　　3　祖父母等
4　子・孫等　5　兄弟姉妹　　6　後見人又は保佐人
7　家庭裁判所が選任した扶養義務者
　(選任年月日　　　　　年　　月　　日)
8　市町村長	

審査会意見	　	
市の措置	　	

(注)1　同意書を添付すること。
　　2　　　　内は，精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。ただし，第34条による移送が行われた場合は，この欄は，記載する必要はないこと。
　　3　今回の入院年月日の欄は，今回貴病院に入院した年月日を記載し，入院形態の欄にそのときの入院形態を記載すること。（特定医師による入院を含む。その場合は「第33条第１項・第３項入院」,「第33条第２項・第３項入院」又は「第33条の６第２項入院」と記載すること。）なお，複数の入院形態を経ている場合には，順に記載すること。
　　4　今回の医療保護入院の入院期間の欄は，家族等の同意により入院した日から３月を上限とした
年月日を記載すること。
　　5　生活歴及び現病歴の欄は，他の診療所又は病院での受診歴をも聴取して記載すること。
　　6　平成20年３月31日以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこととする。
　　7　初回入院期間，前回入院期間，初回から前回までの入院回数の欄は，他の病院での入院歴及び入院形態をも聴取して記載すること。
　　8　現在の精神症状，その他の重要な症状，問題行動等及び現在の状態像の欄は，原則としてこの届出書作成時までの過去数か月間に認められた症状等について記載するものとし，主として最近のものに重点を置くこと。
　　9　医療保護入院の必要性の欄は，診察の結果に基づき，
①	自傷他害のおそれはないが，通院治療の適応でなく，医療及び保護のためには入院治療が
不可欠な程度の病状であることが，客観的に把握できるように具体的に記載すること。
②	精神科病院の管理者は精神障害者を入院させる場合においては，本人の同意に基づいて
入院が行われるように努めなくてはならないことから，自発的に入院が行われるように努めた
こと，その結果当該精神障害のために「患者本人の病識の欠如」，「理解力，判断能力の低下」などがあり，「入院治療の同意が得られなかったこと」
を具体的に記載すること。
　 10　同意をした家族等の欄は，親権者が両親の場合は，そのいずれについても記載すること。
　 11　同意をした家族等の住所の欄は，親権者が両親であって住所が異なる場合は，そのいずれについても記載すること。 
　 12　選択肢が記載されている欄においては，それぞれ該当する算用数字，ローマ数字等を○で囲むこと。