様式第11号(第8条関係)
年　　月　　日
　　岡山市長　　　　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　
措置入院者の症状消退届
　下記の措置入院者について措置症状が消退したと認められるので，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)第29条の5の規定により届け出ます。
措置入院者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女)			
	住所	　	都道府県	　	郡市区	　	町村区	　	
措置入院年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	3　身体合併症　　

	
入院以降の病状又は状態像の経過の概要
　措置症状の消退と関連して記載すること。	　	
措置症状の消退を認めた精神保健指定医の氏名		
退院後の処置に関する意見	1　入院継続(任意入院・医療保護入院・他科)
2　通院医療　3　転医　4　死亡　5　その他(　　　　　　　　　　)	
退院後の帰住先	1　自宅(i家族と同居　ii単身)　2　施設
3　その他(　　　　　　　　　)	
帰住先の住所	　	都道府県	　	郡市区	　	町村区	　	
訪問支援等に関する意見	　	
障害福祉サービス等の活用に関する意見	　	
主治医の氏名	　	

(注)　1　	　	内は，精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。	
　　　2　選択肢が記載されている欄においては，それぞれ該当する算用数字等を○で囲むこと。