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事業所等の指定・更新申請について

指定・更新申請様式

新規指定申請の手続きについて

 新たに指定を受けようとする場合は、事前協議(図面協議)を行いますので担当係まで予約をお願いします。指定申請の提出期限は指定日の前々月末日(末日が閉庁日の場合は翌開庁日)となります。時間的に余裕をもって申請してください。

 平成28年11月1日より、総合事業の新規指定申請の受付を行います。平成29年1月末までに申請のある事業所について、指定予定事業所としてホームページにて2月中に公開予定です。
 申請を行う際に加算の算定を予定している場合は体制状況一覧表のみを提出してください。
 加算の添付書類については、平成29年1月4日~2月28日の期間に追加で受け付けを行います。算定に必要な添付書類については、体制届(必要書類・提出方法)を確認ください。  

指定更新申請の手続きについて

 介護保険事業者の指定の効力について6年間の有効期間が設けられています。このため、有効期間満了後も指定の効力を有効にするためには指定の更新を受ける必要があります。更新申請の対象となる事業所に対しては、個別に通知を送付し更新のご案内をしますので、通知に記載の提出期限日までに申請書類を提出してください。

指定・更新申請様式等

申請手続きの詳細については、以下に掲載の申請の手引きをご覧ください。
指定・更新申請に必要な書類等について取りまとめていますので確認してください。
 

指定・更新申請様式等
 ※最初に申請の手引きをお読みください。

000
訪問
介護
001
介護
予防
訪問
サー
ビス
002
生活
支援
訪問
サー
ビス
003
通所
介護
004
地域
密着型
通所
介護
 
005
介護
予防
通所
サー
ビス
006
生活
支援
通所
サー
ビス
 
申請様式等 申請等様式一括ダウンロード
申請の手引き A B  
事前相談票 C共通
1 指定(更新)申請書(様式第1号) 010 011 010 011
2 指定に係る記載事項(付表) 020 022 023
3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 030 032 033 034 035 036
4 組織体制図(参考様式) 040          
5 管理者経歴書(経験看護師経歴書) 050   050
     6 管理者就任承諾及び誓約書 060 063
      7 サービス提供責任者経歴書 070          
    8 サービス提供責任者・訪問事業責任者就任承諾及び誓約書 080        

9

実務経験証明書
090
(サービス提供責任者)
     093-1(管理者) 
093-2(生活相談員)  
10 平面図〔参考例〕 100共通
11 サービス提供実施単位一覧表       113
12 運営規程〔参考例〕 120 123
13 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 130共通

14

誓約書(法人)
140-1 141 140-1 144 141
140-2(介護予防)
15 役員等名簿 150共通
16 建築物関連法令協議記録報告書 160共通
17 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) 170共通
18 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1) 180 183 184 185
19 事業所規模に係る届出書        193      
      20 体制届に必要な書類について 体制届出様式について
21 介護職員処遇改善加算届出書等 介護職員処遇改善加算の算定について
22 指定(更新)申請に係る自己点検表 220 222 223
23 指定更新申請に係る届出事項確認書 230 232 233

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉局事業者指導課 訪問居宅事業者係
電話:086-212-1012 ファクス:086-221-3010
所在地:〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階[地図
開庁時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。


保健福祉局事業者指導課 通所事業者係
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