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入所型サービス事業所等の指定(許可)・更新申請について

指定(許可)更新申請様式

新規指定(許可)申請の手続について

 新たに指定(許可)を受けようとする場合は、事前協議(図面協議)を行いますので担当係まで予約をお願いします。
 指定(許可)申請の提出期限は指定(許可)日の前々月末日(末日が閉庁日の場合は翌開庁日)となります。時間的に余裕をもって申請してください。

指定(許可)更新申請の手続について

 平成18年4月の介護保険制度の改正により、介護保険事業者の指定(許可)の効力について6年間の有効期間が設けられました。
 このため、有効期間満了後も指定の効力を有効にするためには指定の更新を受ける必要があります。
 更新申請の対象となる施設(事業所)に対しては、個別に通知を送付し更新の御案内をしますので、通知に記載の提出期限日までに申請書類を提出してください

指定(許可)・更新申請様式等

 申請手続きの詳細については、以下に掲載の申請の手引きをご覧ください。
 指定(許可)・更新申請に必要な書類等について取りまとめていますので,サービス毎の一覧表で確認してください。

 指定(許可)・更新に必要な書類について
 【重要】
  ※サービス毎の一覧表です。
   必ず確認してください。
A1
介護老人福祉施設
A2
短期入所生活介護(特養併設)
B1
短期入所生活介護(単独)
B2
短期入所生活介護(特養以外併設)
C1
介護老人保健施設
C2
短期入所療養介護(老健)
D1
介護療養型医療施設(病院)
D2
介護療養型医療施設(診療所)
E
短期入所療養介護(医療機関)
F
特定施設入居者生活介護
G
地域密着型介護老人福祉施設
A2
短期入所生活介護(特養併設)
H
認知症対応型共同生活介護
申請様式等
 (施設系サービス一括ダウンロード)(※『20体制等届出書一式』及び『21業務管理体制』は含みません。各リンク先のページでダウンロードしてください。)
A共通 B共通 C共通 D共通 E F G・A2共通 H
申請の手引き AG共通 B共通 C共通 D共通 E F AG共通 H
1 申請に係る提出書類チェックシート AG共通 B共通 C共通 D共通 E F AG共通 H
2 指定居宅サービス事業者等 指定・許可(更新)申請書
(様式第1号)
様式第1号
3 指定を不要とする旨の申出書
(様式第3号)
様式3号 様式3号
4 介護老人保健施設管理者承認申請書
(様式第7号)
様式7号
5 介護老人保健施設広告事項許可申請書
(様式第8号)
    様式8号
6 指定(許可)に係る記載事項【付表】 060 061共通 062 063 064 065
共通
066 067 065
共通
068 069 061共通 06a
7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 070共通 071共通 072共通 073共通 074 070共通 075
8 経歴書(管理者、代表者、計画作成担当者) 080共通
9 精神保健福祉士に準ずる者の経歴書     090  
10 介護支援専門員一覧表 100共通 100共通   100共通   100共通 100共通
11 利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要 110共通
12 誓約書(居宅サービス)(岡山市版) 120共通   120共通 120共通 120共通
誓約書(介護予防サービス)(岡山市版)  121共通 121共通 121共通 121共通
誓約書(施設サービス)(岡山市版)  122 123 124共通
誓約書(地域密着型サービス)(岡山市版) 125共通 125共通
誓約書(地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス)(岡山市版) 126
 13 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 居宅用
介護予防用
 14 役員等名簿(岡山市版) 140共通
15 建築物関連法令協議記録報告書 150共通
16 実務経験証明書(管理者) 160共通 160共通 161
実務経験証明書(計画作成担当者) 162
17 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(別紙1)
170共通 171共通 172共通 173 174 170共通 175
18 運営推進会議構成員 180共通 180共通
19 組織体制図 190
20 体制等届出書一式 体制等届出様式(入所系)へのリンクはこちら
21 業務管理体制に関する届出について 業務管理体制に関する届出へのリンクはこちら

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉局事業者指導課 施設係
電話:086-212-1014 ファクス:086-221-3010
所在地:〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階[地図
開庁時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。


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