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入所型サービス事業所等の体制届について

体制届様式

体制の届出について
 既に届出している加算等の内容を変更する場合は,事前にその旨を岡山市に届け出なければなりません。
 ※体制届が必要な加算等についての確認はこちら→ → 加算(減算)一覧表(入所型)

 届出が必要な加算等の内容,届出時期,必要書類等について取りまとめていますので,サービス毎の一覧表で確認してください。

 体制届に必要な書類について
 【重要】
  ※サービス毎の一覧表です。
   必ず確認してください。 
A1
介護老人福祉施設
A2
短期入所生活介護(特養併設)
B
短期入所生活介護(単独・特養以外併設)
C1
介護老人保健施設
C2
短期入所療養介護(老健)
D
介護療養型医療施設
E
短期入所療養介護(医療機関)
F
特定施設入居者生活介護
G
地域密着型介護老人福祉施設
A2
短期入所生活介護(特養併設)
H
認知症対応型共同生活介護
I1
介護医療院
I2
短期入所療養介護(医療院)
届出様式等
 (一括ダウンロード)
A共通 B C共通 D E F G・A2共通
H I共通
体制等届出の手引き AG共通 B C共通 D E F AG共通 H I共通
1 変更届出書 (様式第4号) 010様式第4号
2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1) 020共通 021共通 022共通 023共通 024 025 021共通 026 027共通
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(別紙3-2) 030共通 031共通 030共通 031共通 030共通
4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表  040共通  041 042共通 043共通 044 040共通 045 046共通
5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)(別紙5-2) 050共通   050共通 051共通 050共通 051共通
6 夜間看護体制に係る届出書(別紙9)           060
7 看護体制加算に係る届出書(別紙9-2) 070共通 070共通
8 看護体制加算((3))((4))に関する確認書(別紙9-2 付表1 付表2) 080共通 080共通
9 看護体制加算に係る届出書(別紙9-3) 090共通 090共通
10 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4) 100共通 100共通
11 栄養マネジメントに関する届出書(別紙11) 110共通 110共通 110共通 110共通 110共通
12 サービス提供体制強化加算および日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙12-6) 120共通 120共通
13 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する確認書(別紙12-6付表1・2・3) 130共通   130共通
14 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-7)   140共通 140共通
15 サービス提供体制強化加算に関する確認書(別紙12-7付表1・2)   150共通    150共通
16 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-11) 160
17 サービス提供体制強化加算に関する確認書(別紙12-11付表) 170
18 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-14) 180
19 サービス提供体制強化加算に関する確認書(別紙12-14付表1・2) 190
 20 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(別紙13) 200共通
21 <基本型・在宅強化型>基本施設サービス費に関する確認書(別紙13付表1)    210共通
22 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算((2))に係る届出(別紙13-2) 220共通
23 <療養型>基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算((2))に関する確認書(別紙13-2付表1) 230共通
24 介護療養型医療施設・短期入所療養介護(療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13-3) 240共通
25 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13-4) 250共通
26 介護医療院((1)型)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13-5) 260共通
27 介護医療院((2)型)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13-6) 270共通
28 入居継続支援加算に関する届出(別紙20) 280
29 入居継続支援加算に関する確認書(別紙20 付表1) 290
30 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21) 300共通 300共通
31 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22) 310共通 310共通
32 褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23) 320共通 320共通 320共通
33 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出(別紙24) 330共通
34 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(様式5) 340共通 340共通
35 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(様式6) 350共通 350共通
36 [○○]に勤務する従事者の名簿(様式7) 360共通 360共通
37 言語聴覚療法の施設基準に係る届出書添付書類(様式8-1) 370共通
38 理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書添付書類(様式8-2) 380共通 380共通
39 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類(様式9) 390共通 390共通
40 病院療養環境基準及び診療所設備基準の添付書類(別添1) 400共通
41 職員の欠員状況の添付書類(別添2) 410共通
42 夜間勤務等看護加算の施設基準に係る届出書添付書類(総括表)(別添3) 420共通
43 夜間勤務等看護加算の施設基準に係る届出書添付書類(勤務計画表)(別添4) 430共通
44 入院患者数算出表(別添5) 440共通
45 夜勤職員配置加算に関する確認書(別添6) 450共通
46 認知症専門ケア加算に関する確認書(別添7) 460共通 460共通 460共通 460共通 460共通
47 認知症専門ケア加算に関する確認書(別添7-2) 470共通 470共通 470共通 470共通 470共通
48 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書(別添8) 480
49 サービス提供体制強化加算に係る勤続年数3年以上の者の状況(別添9) 490共通
50 介護職員処遇改善加算の算定について [介護職員処遇改善加算の算定について]へのリンクはこちら

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉局 高齢福祉部 事業者指導課 施設係
電話:086-212-1014 ファクス:086-221-3010
所在地:〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階[地図
開庁時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。


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