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入所型サービス事業所等の変更届出(変更許可申請)について

変更届出(変更許可申請)様式

変更届出(変更許可申請)について
 既に申請,届出している事項に変更があったときは,10日以内に,その旨を岡山市に届け出なければなりません。
※介護老人保健施設の開設許可事項を変更しようとするときは,変更を行う1ヶ月前までに岡山市に許可申請を行ってください。
※その他の変更申請等については、下記の手引きを参照してください。

 ※変更届出(変更許可申請)が必要な項目についての確認はこちら → 届出事項(許可事項)一覧表(入所型)
 届出(申請)が必要な変更(許可)事項,必要書類等について取りまとめていますので,サービス毎の一覧表で確認してください。

 変更届出に必要な書類について
 【重要】
  ※サービス毎の一覧表です。
   必ず確認してください。 
A1
介護老人福祉施設
A2
短期入所生活介護(特養併設)
B1
短期入所生活介護(単独)
B2
短期入所生活介護(特養以外併設)
C1
介護老人保健施設
C2
短期入所療養介護(老健)
D1
介護療養型医療(病院・認知症療養病棟)
D2
介護療養型医療(診療所)
E
短期入所療養介護(医療機関)
F
特定施設入居者生活介護
G
地域密着型介護老人福祉施設
A2
短期入所生活介護(特養併設)
H
認知症対応型共同生活介護
届出様式等
 (一括ダウンロード)
A共通 B共通 C共通 D共通 E F G・A2共通 H
変更届出の手引き
(変更許可申請の手引き)
AG共通 B共通 C共通 D共通 E F AG共通 H
1 指定居宅サービス事業者等変更届出書
(様式第4号)
010共通
2 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書
(様式第2号)
020
3 介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書
(様式第6号)
    030      
4 介護老人保健施設管理者承認申請書
(様式第7号)
040
5 指定介護療養型医療施設指定変更申請書
(様式第9号)
        050共通  
6 指定(許可)に係る記載事項【付表】 060 061共通 062 063 064 065
共通
066 067 065
共通
068 069 061共通 06a
7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 070共通 071共通 072共通  073共通  074 070共通 075
8 経歴書(管理者、計画作成担当者) 080共通
9 誓約書(居宅サービス) 090共通   090共通  090共通 090共通
誓約書(介護予防サービス)    091共通    091共通 091共通 091共通
誓約書(施設サービス)  092 093   094共通    
誓約書(地域密着型サービス) 095共通 095共通
誓約書(地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス) 096
 10 役員等名簿 100共通
11 介護支援専門員一覧表 110共通    110共通   110共通   110共通 110共通
12 建築物関連法令協議記録報告書 120共通
13 入院患者数算出表 130共通
14 実務経験証明書(管理者) 140共通   140共通 141
実務経験証明書(計画作成担当者) 142
15 組織体制図 150

介護保険法以外の法令に基づく届出等が必要な場合があります。以下はその一部です。詳細は担当課へお尋ねください。
老人福祉法に基づく開始届,変更届,廃止(休止)届様式はこちら(高齢者福祉課HP)(新しい画面で開きます。)
介護老人福祉施設内の医務室(診療所)の管理者の変更をする場合の医療法に基づく届出様式[開設届出事項の変更届(様式第12号)]及び当該医師に2以上の病院(診療所,助産所)の管理をさせることになる場合の医療法に基づく申請様式[管理者兼任許可申請書(様式第19号)]はこちら(保健所保健課HP)(新しい画面で開きます。)

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉局事業者指導課 施設係
電話:086-212-1014 ファクス:086-221-3010
所在地:〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階[地図
開庁時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。


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