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在宅型サービス事業所等の体制届について

体制届様式

体制の届出について
 既に届出している加算(減算)の内容を変更する場合は、事前にその旨を岡山市に届け出なければなりません。
 届出が必要な加算(減算)の内容、届出時期、必要書類等について取りまとめていますので、サービス毎の一覧表で確認してください。

注意: 国から様式の改正が示された際には差替え及び追加書類の提出をお願いする場合がありますので、あらかじめご了承願います。
 

【重要】

サービス名をクリックして、最初に必ず
手引き「体制届(必要書類・提出方法)」
ご確認ください。 ――>


☆★第1号事業については、訪問介護、
通所介護をご覧ください。★☆

(H28.11更新)
000
訪問
介護
001
訪問
入浴
介護
002
訪問
看護
003
訪問
リハビ
リテー
ション
005
通所
介護
005-1
地域
密着型
通所
介護
006
通所
リハビ
リテー
ション
007
福祉
用具
貸与
008
認知症
対応型
通所
介護
届出様式等
 (一括ダウンロード)
様式一括ダウンロード
1 指定居宅サービス事業者等変更届出書(様式第4号) 220共通
2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2、別紙3-2) 010 010-1 010 011
3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1、別紙1-2、別紙1サテライト) 020 021 022 022 025
185
025-1
185
026 027 028
4 「通院等のための乗車・降車の介助」の提供体制に関する申立書(市様式4) 030                
5 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙14)     042            
6 事業所規模に係る届出書(市様式5-1、5-2)         055   056    
7 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(別紙15) 070                
8 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(別紙16) 080                
9 特定事業所加算に係る届出書(別紙10) 090                
10 実務経験証明書 100                
11 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書(市様式11)     122-1            
特別地域加算及び中山間地域等加算対象地域一覧表(PDFファイル)     122-2            
12 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8-1)     232            
  13 看護体制強化加算に係る届出書(別紙8-2)     242            
   14 看護体制強化加算に係る確認書     252            
15 平面図(市参考例)         145    
16 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
 
150 151 152 153 155 155-1 156 157 158
 17 認知症加算に係る確認表(別紙)
 
        265      
18
 
中重度者ケア体制加算に係る確認表(別紙様式)
 
        275 276    
19
 
社会参加支援加算に係る届出書(別紙17、18)
 
      283     286    
20 社会参加支援加算確認書(別紙17付表、18付表)       293     296    
21
 
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12・別紙12-2~12-5、12-9)   161 162 163 165 166   167
22 サービス提供体制強化加算に係る確認表(別紙12-2~12-5付表、12-9付表)     172 173 175 176   177
23 サービス提供体制強化加算に係る勤続年数3年以上の者の状況(市様式13)     182   182   182
 
24 介護職員処遇改善加算届出書等 介護職員処遇改善加算の算定について     介護職員処遇改善加算の算定について   介護職員処遇改善加算の算定について
25 指定居宅サービス事業者(地域密着型サービス事業者)等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5、5-2) 200     200 200
201
    201
26 加算等取下げ遅延理由書(市参考様式2) 210共通

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉局事業者指導課 訪問居宅事業者係
電話:086-212-1012 ファクス:086-221-3010
所在地:〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階[地図
開庁時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。


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