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在宅型サービス事業所等の変更届について

変更届様式

変更の届出について
 既に申請、届出している事項に変更があったときは、10日以内に、その旨を岡山市に届け出なければなりません。
 届出が必要な変更事項、必要書類等について取りまとめていますので、サービス毎の一覧表で確認してください。
 ※変更の届出が必要な項目についての確認はこちら →  届出事項一覧表(在宅型サービス)

【重要】変更届に必要な書類について
 ※サービス毎の一覧表です。
  必ず確認してください。 -->
000
訪問
介護
001
訪問
入浴
介護
002
訪問
看護
003
訪問
リハビリテーション
004
居宅
療養
管理
指導
005
通所
介護
005-1
地域
密着型
通所
介護


 
006
通所
リハビリテーション
007
福祉
用具
貸与
008
福祉
用具
販売
009
認知症
対応型
通所介護
届出様式等
 (在宅型サービス一括ダウンロード)
在宅型サービス一括ダウンロード
1 指定居宅サービス事業者等変更届出書(様式第4号) 010共通
2 指定に係る記載事項【付表】 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029
3 市内事業所一覧(市様式1)
※(地域密着型)通所介護、通所リハビリについては、利用不可。
030共通
4 平面図(市参考例) 040共通
5 建築物関連法令協議記録報告書
 
060共通
6 管理者経歴書(経験看護師経歴書)
 
070     070  076 070
7 管理者就任承諾及び誓約書
(市様式2-1、2-3、2-4)
080     082   080 081
8 サービス提供責任者経歴書 090                    
9 サービス提供責任者就任承諾及び誓約書(市様式3) 100                    
10 実務経験証明書 110         180
(管理者)
      180
(管理者)
        181
(生活相談員)
      181
(生活相談員)
11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 120 121 122 123 124 125 125-1 126 127 128 129
12 組織体制図(参考様式) 130                  
13 サービス提供実施単位一覧表           145     145
14 役員等名簿 150共通
15 誓約書(法人) 160居宅サービス(居宅介護支援を除く。) 162地域密着型サービス 160居宅サービス(居宅介護支援を除く。) 162地域密着型サービス
161介護予防サービス(居宅介護支援を除く。) 163地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス
16 遅延理由書(市参考様式1-1) 170 172 170 171

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉局事業者指導課 訪問居宅事業者係
電話:086-212-1012 ファクス:086-221-3010
所在地:〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階[地図
開庁時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。


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