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地域密着型サービス事業者の指定後の変更届出について

地域密着型サービス事業者の指定後の変更届出について

地域密着型サービス事業者の指定後の変更届出について(介護保険法第78条の5第1項(第115条の15第1項))

 既に申請、届出をしている事項について変更があった場合は、10日以内に変更届出書(様式第4号)を岡山市事業者指導課へ提出する必要があります。

   ● 変更の届出が必要な事項(介護保険法施行規則第131条の13第1項(第140条の30第1項))
   ● 各サービス種類ごとに定める変更届出事項を確認の上、変更内容に必要な添付書類とともに提出してください。

※※その他確認が必要な書類の提出をお願いする場合があります※※

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間訪問対応型訪問介護

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

変更届出書(様式第4号)に必要な添付書類

 変更内容によって、添付書類は異なります。
 下記を参照の上、必要な書類を提出願います。

事業所・施設の名称、所在地

・該当付表(付表1,2,3,4,6,7,8)
・運営規程
・定款(又は寄付行為等)及び登記事項証明書(又は条例等)(事業者・施設の名称が記載されている場合)
 ※定款は原本証明が必要
 ※複数事業所がある場合、登記事項証明書の原本は一部で構いません
・建築物関連法令協議記録報告書(所在地変更の場合)
 

申請者・開設者の名称、主たる事務所の所在地、その代表者の氏名、住所及び職名、定款(又は寄付行為)及び登記事項証明書(又は条例等)

・定款(又は寄付行為)及び登記事項証明書(又は条例等)
 ※代表者の住所変更のみの場合は添付不要
 ※定款は原本証明が必要
 ※複数事業所がある場合、登記事項証明書の原本は一部で構いません
・誓約書(参考様式9-1もしくは参考様式9-2)
 ※代表者が変更となる場合のみ
 

事務所・施設の構造概要、平面図及び設備概要

・該当付表(付表1,2,3,4,6,7,8)
・事業所・施設の平面図(各設備・諸室の面積を記載したもの)
・施設・設備・備品等の状況が確認できる写真
・運営規程(定員変更の場合)
 

管理者・計画作成担当者の氏名、住所及び経歴

・該当付表(付表1,2,3,4,6,7,8)
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
・経歴書(参考様式2)
・実務経験証明書(参考様式2-1)
・研修修了証の写し(研修修了の必要がある場合)
・資格証の写し

◎管理者が変更となる場合
・誓約書(参考様式9-1もしくは参考様式9-2)
 ※住所変更のみの場合は該当付表及び経歴書のみ添付
 

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

・該当付表(付表3,4,6,8)
・介護支援専門員一覧(参考様式10)
・研修修了証の写し(研修修了の必要がある場合)
・資格証の写し
 

管理者、計画作成担当者、介護支援専門員の変更に伴う添付書類

◎新規雇用の場合
・雇用契約書、労働条件通知書、辞令、労働者派遣契約等の写し

◎新規契約でなく同一法人内の異動等による場合
・辞令の写し(辞令作成がある場合)

◎同一法人内の他の事業所に兼務している場合
・兼務先の事業所を含む組織体制図(市参考様式)
・兼務先の事業所の勤務形態一覧表
 

運営規程

・運営規程
 

協力(歯科)医療機関及び提携介護保険施設等との契約・連携体制の内容

・該当付表(付表3,4,6,8)
・内容の分かる書類 (協力(歯科)医療機関等との契約書の写し等)
 

連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地

・該当付表(付表7)
・内容の分かる書類(連携する指定訪問看護事業者との契約書の写し等)
・連携する訪問看護事業所一覧(市参考様式2)
 ※複数の訪問看護事業所と連携する場合 
 

役員の氏名及び住所

・定款(又は寄付行為等)及び登記事項証明書(又は条例等)(営利法人等で登記事項証明書の記載にも変更がある場合)
 ※役員の住所変更のみの場合は添付不要
 ※定款は原本証明が必要
・誓約書(参考様式9-1もしくは参考様式9-2)
 

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保健福祉局事業者指導課 通所事業者係
電話:086-212-1013 ファクス:086-221-3010
所在地:〒700-0913 岡山市北区大供3丁目1-18 KSB会館4階[地図
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