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指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)申請関係様式

新規指定申請

病院又は診療所

(※のあるものは所定の様式を使用してください)  
◆申請にあたっては下記リンクを参照

1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(変更)申請書(病院又は診療所) ※(様式1)
2 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書 ※(様式2)  
3 育成医療又は更生医療を行うために必要な設備及び体制の概要 ※(様式3)
4 研究態様に関する証明書 ※(様式4) 
5 主な論文の写し  
6 医師免許証の写し  
7 学会への加入を証明する書類の写し (加入している学会の「認定医」の場合は、認定書の写し)  
8 保険医療機関指定通知書の写し(新規のみ)
9 誓約書 ※(別紙1)   
10 役員名簿 ※(別紙2)

・心臓移植に関する医療について申請する場合
  心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) ※(様式5)   
  心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携医療機関の医師) ※(様式6)  
・腎臓に関する医療について申請する場合     
  人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 ※(様式7)  
・腎臓移植に関する医療について申請する場合    
  腎移植の症例に関する証明書(3症例以上) ※(様式8)  
・小腸に関する医療について申請する場合          
  中心静脈栄養法の症例に関する証明書 ※(様式9)   
・肝臓移植に関する医療について申請する場合
  肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) ※(様式10)   
  肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携医療機関の医師)※(様式11)   
・歯科矯正に関する医療について申請する場合     
  歯科矯正(口蓋裂)症例概要書(5症例以上) ※(様式12) 

主として担当する医師の指定要件
 ・診療従事年数が5年以上であること。
 ・研究態様(様式3)と自立支援医療の医療内容とに関連があること。
なお、腎臓に関する医療の主として担当する医師については、下記の要件も必要となります。  
 ・血液浄化療法に関する臨床実績が1年以上あること。
 ・日本腎臓学会・日本人工臓器学会・日本透析医学会・日本泌尿器学会のいずれか一つに加入していること

薬局

(※のあるものは所定の様式を使用してください)   

1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局) ※(様式15)   
2 管理薬剤師の経歴書 ※(様式16)   
3 薬剤師免許証の写し   
4 調剤のために必要な設備及び施設の概要 ※(様式17)   
5 薬局の平面図   
6 岡山県薬剤師会の推薦書   
7 薬局開設許可証の写し   
8   保険薬局指定通知書の写し
9 誓約書 ※(別紙1)
10 役員名簿 ※(別紙2)

訪問看護ステーション

(※のあるものは所定の様式を使用してください)   

1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護事業者等) ※(様式20)   
2 訪問看護ステーションにおいて訪問看護を行う職員の定数 ※(様式21)   
3 下記の基準を満たす訪問看護ステーションですることを証明する書類 (指定通知,契約書等の写し等)
4 誓約書 ※(別紙1)
5 役員名簿 ※(別紙2)   


(参考)訪問看護ステーション等の要件
(健康保険法(大正11年法律第70号)第88条第1項に規定する指定訪問看護事業者若しくは介護保険法(平成9 年法律第123号)第41 条第1 項に規定する指定居宅サービス事業者(同法第8 条第4 項に規定する訪問看護を行う者に限る。)をいう。

原則として現に更生医療の対象となる訪問看護等を行っており、かつ、療担規定(指定自立支援医療機関療養担当規定(育成医療・更生医療)平成18年厚生労働省告示 第65号)に基づき、適切な訪問看護等が行える事業所であること。また、そのために必要な職員を配置していること。  

指定医療機関の義務
1. 指定自立支援医療機関療養担当規定(育成医療・更生医療)(平成18年厚生労働省告示第65号。以下「療担規定」)に基づき、懇切丁寧な自立支援医療が行える医療機関又は事業所であり、かつ病院及び診療所にあっては、原則として現に更生医療の対象となる身体障害者の治療を行っていること。
2. 患者やその家族の要望に応えて、各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行えるスタッフについて体制が整備されていること。 また、病院及び診療所にあっては、自立支援医療を行うため、担当しようとする医療の種類について、その診療及び治療を行うに当たって、十分な医療スタッフ等の体制及び医療機器等設備を有しており、適切な標榜科が示されていること。  

例)更生医療の対象となる訪問看護を行うに必要な職員を配置していること。
      透析(CAPD等)を行う…常勤の看護師,准看護師等    
       リハビリを行う…常勤の作業療法士,理学療法士等


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変更申請・変更届

以下のような変更がある場合は、所定の様式により変更申請又は変更届を提出してください。

○病院又は診療所の名称・所在地、開設者の住所・氏名、医療を行うために必要な設備及び体制のいずれかに変更があるとき
 1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書(病院又は診療所) ※(様式13)
 2 育成医療又は更生医療を行うために必要な設備及び体制の概要 ※(様式3)

 ※病院又は診療所において主として担当する医師が変更になる場合は新規指定申請と同様の手続きが必要です。

○薬局の名称・所在地、開設者の住所・氏名のいずれかに変更があるとき
 1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書(薬局) ※(様式18)
 2 調剤のために必要な設備及び施設の概要 ※(様式17)
 3 薬局開設許可証の写し
 4 薬局の平面図

○薬局の管理薬剤師の変更があるとき
 1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書(薬局) ※(様式18)
 2 管理薬剤師の経歴書 ※(様式16)
 3 薬剤師免許証の写し

○薬局の調剤のために必要な設備及び施設の概要の変更があるとき
 1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書(薬局) ※(様式18)
 2 調剤のために必要な設備及び施設の概要 ※(様式17)

○訪問看護事業者等の名称・所在地、開設者の住所・氏名のいずれかに変更があるとき
  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書(指定訪問看護事業者等)  ※(様式22)

○役員の変更があるとき
 1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書
   ※(病院又は診療所は様式13、薬局は様式18、指定訪問看護事業者等は様式22)
 2 誓約書 ※(別紙1)
 3 役員名簿 ※(別紙2)


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辞退届

指定を辞退する場合は、所定の様式により辞退届を提出してください。あわせて指定通知書も返還してください。
なお、辞退にあたっては1ヶ月以上の予告期間を設ける必要があります。

○病院又は診療所が辞退する場合 
  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)辞退届出書(病院又は診療所) ※(様式14)

○薬局が辞退する場合 
  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)辞退届出書(薬局) ※(様式19)

○訪問看護事業者等が辞退する場合 
  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)辞退届出書(指定訪問看護事業者等) ※(様式23)


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更新申請

指定自立支援医療機関の指定は、6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととなっています。
更新にあたっては所定の様式を提出してください。
なお、指定内容に変更がある場合は、あわせて該当する所定の様式を提出してください。

○病院又は診療所が更新をする場合 
 ・指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(病院又は診療所) ※(様式24)
 ・誓約書 ※(別紙1)
 ・役員名簿 ※(別紙2)

○薬局が更新をする場合 
 ・指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(薬局) ※(様式25)
 ・誓約書 ※(別紙1)
 ・役員名簿 ※(別紙2)

○訪問看護事業者等が更新をする場合 
 ・指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(指定訪問看護事業者等) ※(様式26)
 ・誓約書 ※(別紙1)
 ・役員名簿 ※(別紙2)


 


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保健福祉局障害者更生相談所 身体障害係
電話:086-803-1248 ファクス:086-803-1771
所在地:〒700-8546 岡山市北区鹿田町一丁目1番1号[地図
開庁時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
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