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交通事故などに遭った場合(「第三者行為による傷病届」について)

交通事故などの治療で健康保険を使うときは、「第三者行為による傷病届」を必ずご提出ください

 交通事故など、第三者(加害者)の行為が原因となったケガや病気(「第三者行為による傷病」といいます。)の治療費は、原則として加害者が負担すべきものです。
 第三者行為による傷病の治療にも保険証を使うことができますが、この場合、被保険者(世帯主)は、国民健康保険に届出を行う義務があります。
 この届出により、国民健康保険は、保険給付額として支払った部分の治療費について、本来負担すべきであった加害者に請求できるようになります。

<参考> 国民健康保険法施行規則(第32条の6)
 給付事由が第三者の行為によつて生じたものであるときは、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は、その事実、当該被保険者の氏名及び個人番号、当該被保険者が退職被保険者等である場合にあつてはその旨、第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)並びに被害の状況を、直ちに、保険者に届け出なければならない。

「第三者行為による傷病」に該当する事例

 相手方がある次のようなケガなどについて、保険証を使って治療を受ける場合に届出が必要です。(※通勤中のケガなどで労災が適用される場合は、健康保険は使えません。)
 ●交通事故(自転車事故を含む)でケガをしたとき
 ●暴力を受けてケガをしたとき
 ●他人のペットにかまれたとき
 ●落下物に当たってケガをしたとき
 ●飲食店での食事が原因で食中毒になったとき
 ●スキー中の衝突などでケガをしたとき  など

届出の提出先

各区役所市民保険年金課・支所・地域センターで届出をお願いします。

届出に必要なもの

 ・保険証
 ・印判(認印可)
 ・第三者行為による傷病届
 ・交通事故証明書 ※1
 ・人身事故証明書入手不能理由書 ※2
 ・示談書の写し ※3

※1 交通事故にあったときは必ず警察に人身事故の届出をしてください。事故証明書は、自動車安全運転センターで発行しています。原本または損害保険会社等が原本証明したものをご提出ください。(損害保険会社等へ事故の処理をお願いしている時は、交通事故証明書の原本証明したものを提供してもらえる場合があります。)
※2 事故証明書に「物損事故」と記載されている場合や、私有地内での事故等で事故証明書がない場合に提出が必要です。
※3 示談を済ませている場合は必ずご提出ください。安易に示談を行うと、被害者に不利になることがありますのでご注意ください。

<届出に関しての留意事項>
○届出の様式は、各窓口にあります。以下からダウンロードすることもできます。
○事故証明書等の添付書類が揃っていない状態でも届出を受付けますが、不足の書類は後日ご提出ください。
○平成28年4月1日に「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」を損害保険団体と締結しました。この覚書に基づき、交通事故による傷病届の作成に関して損害保険会社から支援が受けられる場合がありますので、損保会社の担当者にご相談ください。

届出様式のダウンロード

 岡山市国保の様式と、損保団体との覚書による様式のどちらも使用することができます。ダウンロードしてご利用ください。

<岡山市国保の様式>

<損保団体との覚書による様式>
別添1 第三者行為による傷病届
別添2 事故発生状況報告書
別添3 同意書
別添4 交通事故証明書入手不能理由書

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