このページのトップ



現在位置 :  トップページ > 電子サービス >  書式・申請書 >  国保・介護・年金 >  介護保険各種様式 >  負担限度額認定申請書



ここから本文です。

負担限度額認定申請書

 介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養型医療施設)に入所、もしくはショートステイをご利用の際、食事 ・居住費が軽減される場合があります。

負担限度額認定申請について

認定要件(すべてを満たすことが必要です)

(1)本人及び同一世帯の人(別世帯の配偶者を含む)が市民税非課税であること
(2)預貯金等の資産が単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下であること

負担限度額

○負担限度額(1日あたり)

利 用 者 負 担 段 階 食費の
負担限度額
居住費等の負担限度額
ユニット型個室 ユニット型準個室 従来型個室
(特養)
従来型個室
(老健・療養等)
多床室
第3段階 下記条件以外の非課税世帯の人 650円 1,310円 1,310円 820円 1,310円 370円
第2段階 本人の※年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の人 390円 820円 490円 420円 490円 370円
第1段階 老齢福祉年金、生活保護受給の人 300円 820円 490円 320円 490円 0円
 ※ 非課税年金(遺族年金・障害年金など)を含む年金収入額

申請に必要なもの

○申請書(両面記入)
○通帳の写し((1)名義と口座番号の記載されたページ (2)最終残高のページ)
※通帳は、本人・配偶者ともお持ちになっているすべての口座の写しを添付してください
※最終残高の日付は、申請日の直近2か月以内であること

【以下は該当がある場合のみ添付】
○有価証券・投資信託の金額がわかる口座残高の写し
○負債(借入金・住宅ローンなど)の金額がわかるものの写し(住宅ローン残高証明書など)

申請受付場所

介護保険課、各福祉事務所介護サービス係、各区役所市民保険年金課、各支所総務民生課、各地域センター

<郵送の場合>
介護保険課資格給付係(下記参照)

課税世帯における特例減額措置

施設入所者またはその配偶者、もしくは世帯員が市町村民税を課税されているときは、施設入所者の食費・居住費は減額の対象となりません。ただし、例えば世帯の一人が施設に入所し、食費・居住費を負担した結果、残された配偶者の在宅での生計が困難になるような場合は、減額認定の対象となる場合があります。
 認定を受けるには以下の要件をすべて満たす必要があります。




<認定要件>
認定要件(すべて満たす必要あり)備考
(1) 世帯員が2人以上いること高齢夫婦世帯に限らず、年齢は問いません。
(2) 世帯員の誰かが介護保険施設に入所し、食費・居住費を負担していることショートステイについては適用されません。
(3) 世帯の年間収入から、施設の利用者負担(自己負担、食費、居住費)の見込み額を除いた額が80万円以下となること世帯全員の収入が対象となります。源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写しその他収入を証する書類の提出が必要となります。
施設の利用者負担の見込みについては施設の契約書の写し等が必要となります。
(4) 預貯金等の額が世帯で450万円以下であること預貯金の写しが必要です。有価証券、債権等も含まれます。
(5) 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと自動車や不動産といった資産が含まれます。固定資産税納税通知書添付の明細等、車検証等の添付が必要です。
(6) 介護保険料を滞納していないこと 

なお、施設入所者の配偶者は住民票上同一世帯外にいる場合でも同一世帯員とみなします。



<申請方法>

 下記の「介護保険負担限度額認定申請書(特例減額措置用)」及び「市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書」に必要事項を記載のうえ、収入状況・資産状況・施設の利用状況などが分かる資料を添付して提出します。

 なお、特例減額措置については、受付窓口は介護保険課のみです。ご留意ください。

添付ファイルは新しい画面で開きます。

PDFファイルをご覧いただくには、Adobe Reader(無償)が必要です。
お持ちでないかたは、アドビシステムズ社のサイト(新しい画面で開きます)からダウンロード・インストールしてご覧ください。

より良いホームページ作りのため、みなさまのご意見をお聞かせください。

質問1 : このページの情報は役に立ちましたか?
質問2 : このページの情報は見つけやすかったですか?


このページに関するお問い合わせ

保健福祉局介護保険課 資格給付係
電話:086-803-1241 ファクス:086-803-1869
所在地:〒700-8546 岡山市北区鹿田町一丁目1番1号[地図
開庁時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時15分 祝日・年末年始は閉庁
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。


ここまでが本文です。ここからはフッタ(共通部分)です。